Основен / Хипофизната жлеза

Ектопичен синдром на ACTH

Ектопичният синдром на ACTH се дължи на повишената секреция на адренокортикотропния хормон (ACTH) и / или хормон, освобождаващ кортикотропин (CRH). При наличие на прекомерна секреция на тези хормони се наблюдава повишено стимулиране на надбъбречната кора, което води до увеличаване на производството на хормони на надбъбречните кората (глюкокортикоиди и андрогени).

На механизъм на синдром на извънматочна ACTH прилича болестта на Кушинг, за който писах в статията "болестта на Кушинг", но основната разлика е източникът на ACTH синтез и / или KRG.

При болестта на Itsenko-Cushing източникът на прекомерна секреция на ACTH е аденом на хипофизата, а при ектопичен синдром на ACTH - органи и тъкани, които не са свързани с хипофизната жлеза. Те могат да бъдат други ендокринни или не-ендокринни органи.

Епидемиология на ектопичния синдром на ACTH

За първи път заболяването е описано през 1928 г. при пациент с рак на белия дроб, който има симптоми на хиперкортизъм. В аутопсията е открита разширена надбъбречна жлеза.

Също така са описани тумори, които синтезират не само ACTH, но и други хормони. Например, високи нива на пролактин, паратироиден хормон, калцитонин. Но най-честият ектопичен синдром на ACTH.

Най-често срещаните ектопични продукти на АКТХ се откриват при рак на белия дроб (50% от всички случаи), белодробен карциноид (10%), панкреатични тумори (10%).

Също така, този синдром се проявява при медуларен рак на щитовидната жлеза, феохромоцитома, рак на яйчниците, тестисите, простатата, хранопровода, стомаха и дебелото черво. Ектопичният синдром на ACTH представлява 15% от случаите на хиперкортизъм. Най-често при мъжете, особено при пушачите.

Какво означава неразбираемият термин "феохромоцитом" в статията "Всичко, което трябва да знаете за феохромоцитома".

Симптоми на ектопичен синдром на ACTH

Проявите на ектопичен синдром на ACTH имат различни степени на хиперкортизъм. Ако първичният тумор расте бързо, се развива типичният синдром на сърбеж-кушинг.

Характерна особеност на ектопичния синдром на ACTH е хиперпигментацията на кожата и лигавиците, която се свързва с повишено съдържание на ACTH.

При повечето пациенти симптомите на хиперкортизъм не са характерни. Те нямат характерно затлъстяване, но напротив, се развива кахексия. В този случай преобладаващите симптоми са мускулна слабост, хиперпигментация на кожата и лигавиците, хипокалиемия, артериална хипертония, стероиден диабет.

Симптомите на ектопирани продукти на АКТХ могат да се развият бързо (за няколко месеца) или бавно (в продължение на няколко години). Наред с проявите на хиперкортизолизъм при пациентите има признаци, характерни за туморния процес.

Диагностика на ектопичен синдром на ACTH

Ако се подозира ектопичен синдром на ACTH, определянето на ежедневната екскреция на свободния кортизол в урината се определя въз основа на оплаквания и изследвания. Когато се получава високо съдържание на кортизол в урината, се провежда малък тест на дексаметазон. В статията "Към кого и как се извършва тестът на дексаметазон", пишех за него.

За ектопичен синдром на ACTH се характеризира с отрицателен малък тест за дексаметазон, което е показател за голям тест на дексаметазон.

С ектопичен синдром на ACTH, тестът ще бъде отрицателен. След това се определя определението за ACTH в кръвта. Секрецията на ACTH при тази болест се осъществява с нарушен ритъм. ACTH надвишава нормата с 2-3 пъти.

Също така за диагностициране на ектопичен синдром на ACTH, определянето на ACTH прекурсора (проопиомеланокортин, про-ACTH) ще бъде значително. С тази болест това ниво е значително повишено. Ако болестта на Itsenko-Cushing, съотношението про-ACTH / ACTH = 5: 1, а след това за ектопичен ACTH синдром - 58: 1

За да се идентифицира основното фокусиране в ектопичния синдром на ACTH, се използва сцинтиграфия, използваща индикаторен соматостатин (октрозан).

Лечение на ектопичен синдром на ACTH

При ектопичен синдром на ACTH, лечението зависи от местоположението и степента на туморния процес. В повечето случаи радикалното лечение поради широко разпространени метастази не е възможно. В някои случаи е показано симптоматично отстраняване на двете надбъбречни жлези.

Симптоматично лечение на усложненията също се извършва: хипертония, захарен диабет, остеопороза, хипокалиемия.

С топлина и грижа, ендокринологът Диляра Лебедева

Синдром на ектопичния кушинг

Предшественикът на ACTH пропиомеланокортин (POMC) се произвежда от много злокачествени тумори, но те обикновено нямат ензими, които превръщат POMC в биологично активен ACTH.

Количеството на ACTH, достатъчно за развитието на синдрома на Кушинг, се секретира само от малък брой такива тумори. Първоначално, синдромът на ектопичния Cushing се открива в тумори само на ендокринни тъкани (остров-клетъчен карцином на панкреаса или феохромоцитома), но по-късно се установява, че този синдром може да придружава различни тумори.
Ектопичният синдром на ACTH е описан в началото на 60-те години от Grant Liddle et al. при пациенти с злокачествени тумори (овесени клетки или дребноклетъчен рак на белия дроб). По-късно този синдром се установява и при доброкачествени тумори (особено карциноид). Такива тумори могат да останат скрити в продължение на месеци и дори години. Постепенното развитие на признаци на синдрома на Кушинг и относително слабите биохимични промени правят диференциалната диагноза много по-трудна. Туморите също могат да произвеждат хормон, освобождаващ кортикотропин (CRH), и в такива случаи е още по-трудно да се разграничи синдрома на паранеопластичния Cushing от болестта на Cushing на хипофизата. Някои тумори отделят CRH заедно с ACTH. Ектопични CRH продукти се откриват в бронхиалния карциноид, медуларен рак на щитовидната жлеза и метастазирал рак на простатата.

Диференциална диагностика


Синдромът на Cushing (признаци и симптоми, причинени от неконтролираното производство на глюкокортикоиди) може да има различни причини, чието изясняване е необходимо за успешно лечение. Неговите причини включват свръхсекреция на ACTH от хипофизата (болест на Кушинг), надбъбречните тумори (или синдром на Cushing's, независим от ACTH) и ектопичния синдром на ACTH. При 50-80% от пациентите синдромът на Cushing се причинява от патологичен процес в хипофизната жлеза, при 5-30% от аденоми (и много рядко с рак) на надбъбречните жлези и при 10-20% от извънматочна секреция на ACTH.
Ектопичният синдром на ACTH може да бъде придружен от различни тумори. Злокачествените тумори, особено дребноклетъчният белодробен рак, преобладават в първите класически описания на този синдром. Повечето случаи на ектопичен синдром на ACTH обаче са свързани с доброкачествени тумори, включително белодробен микрокарциноид, които са изключително трудни за откриване.
Диагнозата на синдрома на Кушинг се установява въз основа на клинични признаци и се потвърждава от биохимични данни: значително повишаване нивото на свободния кортизол в ежедневната урина и липсата на понижаване на плазмата след нощно потискащо изследване с 1 mg дексаметазон. След като се установи повишена концентрация на кортизол, е необходимо да се определи нивото на ACTH в плазмата. При класическите форми на ектопичен синдром на ACTH (обикновено при пациенти с злокачествени белодробни тумори), нивото на ACTH се увеличава значително. Въпреки това резултатите от неговото определяне при бавно нарастващи доброкачествени тумори и при хипофизната болест на Кушинг се припокриват, което изисква задълбочени диференциални диагностични биохимични изследвания. При клинично открити тумори нивото на АСНТ, определено чрез радиоимуноанализния метод, обикновено е особено високо [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. При пациенти със скрити тумори тя практически не се различава от тази в хипофизната болест на Cushing [42-428 pg / ml (9.3-95 pmol / l)]. Плазмените ACTH нива над 200 pg / ml (44.4 pmol / l) обикновено показват ектопичен синдром на ACTH. Въпреки това, в такива случаи е необходимо визуализиране на тумора.
При откриване на повишени кортизол и АСТН нива тествани степен потиска АСТН външни глюкокортикоиди. С класическата болест на Кушинг дексаметазонът обикновено намалява ACTH и кортизола. Въпреки това, тумори, придружени от синдром на извънматочна АСТН, обикновено не реагират сравнително малка доза от дексаметазон. В такива случаи провеждайте потискащ тест с висока доза дексаметазон. Дексаметазон се прилага или 2 мг на всеки 6 часа в продължение на 2 дни (с измерване на свободен кортизол в урината или плазмено ниво на кортизол в ден) или в доза от 8 мг за една нощ (с определяне на кортизол в плазмата 8 часа). И в двата случая трябва да се намали с най-малко два пъти с болестта на Кушинг на свободен кортизол в урината и неговата концентрация в плазмата. Същото обаче се наблюдава в 15-33% от пациентите със синдром на извънматочна АСТН (неверни положителни резултати). В допълнение, 10-25% от пациентите с болест на Cushing проучен параметри са намалени до по-малка степен (фалшиво отрицателни). Нощен проба, очевидно по-конкретни и точни, отколкото класическа двудневна проучването.

болест хипофизни Кушинг kortikotrofy запазват чувствителност на AWG, а ектопична секреция на АСТН или АСТН надбъбречната ниво на Кушинг генезис, когато се прилага CRH практически не се повишава. Пробата се счита за положителна, ако нивото на АСТН в плазмата се увеличава най-малко с 50%, и концентрацията на кортизол в периферната кръв - не по-малко от 20%. Увеличението на АСТН и кортизол 100% повече от 50%, на практика изключва диагностициране на синдром на извънматочна АСТН. Въпреки това, в такива случаи, почти 10% от пациентите са открити фалшиви положителни и фалшиво-отрицателни резултати от този тест. Освен това, фалшиво-положителни резултати се наблюдават, когато туморите CRH секреция, което води до погрешна диагноза на болестта на хипофизна Кушинг.
Поради тези причини, много клиники предпочитат да определят АКТХ в кръвта на по-ниските синусите (които получава кръвта тече от хипофизната жлеза) преди и след въвеждането на Кюрдско регионално правителство, както и че този процес в момента се счита за златен стандарт. Кръвта се изтегля едновременно от petrosal синус и от периферна вена и изчисляване на нивата АСТН в плазмата на тези източници. При болестта на Кушинг, това съотношение трябва първоначално да бъде най-малко 2.0, и след въвеждането на AWG - не по-малко от 3.0. Когато синдром на извънматочна АСТН в началото е обикновено по-малко от 2.0 и не след прилагане AWG се увеличава. В редки случаи на ектопичен KRG синдром началното съотношение може да бъде 2,0. Стимулиране тест с CRH позволява да се направи разграничение между хипофизата и извънматочна производство АСТН в почти 100% от случаите. Като правило, преди радиологично изследване се опитва да установи биохимична диагностика, комбиниране на различни проби.
Повече от 70% от пациентите със синдром на извънматочна АСТН секретиран пептид и туморни маркери като карциноембрионален антиген, соматостатин, калцитонин, гастрин, глюкагон, VIP, бомбезин, панкреатичен полипептид, алфа-фетопротеин и много други. Секрецията на тези съединения показва източник на екстрахипофиза на ACTH. Въпреки това, като се има предвид разнообразието от такива пептиди, и високата цена на тяхното определение, съответните проучвания за съмнение за синдром на извънматочна ACTH едва ли оправдани.
Измислянето локализиране на тумори, отговорни за развитието на този синдром обикновено започва с рентгеново, което често прави възможно откриването малко клетъчен рак на белия дроб. От друга страна, бронхиалният карциноид е трудно откриваем в това проучване. Понякога тумор се открива само 4-5 години след появата на признаци на синдром на Кушинг. Във всички случаи се извършва компютърна томография на гръдния кош (с който е възможно да се открие на тимуса карциноиден). Използване CT корема може да потвърди двустранно разширяване на надбъбречните жлези (задължително проява АСТН хиперсекреция) и идентифицира друг тумор (например, феохромоцитом и панкреасни островни тумори), които могат да бъдат причина за синдрома на извънматочна АСТН. С помощта на техники за радиация трябва да се има предвид, че хипофизата откриване микроаденоми MRI не изключва синдрома на извънматочна ACTH, тъй като такива микроаденоми случайно идентифицирани и 10-20% от здравите индивиди.
Почти 80% от тумори, ектопична продуциращи АСТН, експресни соматостатинови рецептори, и следователно важна роля в тяхното откриване може да играе октреотид сканиране. Сканирането с 123 I- или 111 В-октреотид може да открие медуларен рак на щитовидната жлеза, дребноклетъчен рак на белия дроб, тумори Islet, феохромоцитом и други тумори.
Когато синдром на извънматочна АСТН (доказано чрез катетеризация нисш petrosal синус) tsozitronno позитронна емисионна с 18 F-деоксиглюкоза (PET DBR) няма предимство пред СТ или MRI. Въпреки това, сканиране на соматостатинов аналог [111 В-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] във връзка с СТ или MRI във връзка с това има по-висока чувствителност.

Клинични прояви


синдром на Кушинг се проявява затлъстяване мъжки тип, отлагане на мазнини по лицето (луна лице), шията и раменния пояс (бича гърбица), лилаво стрии, хипертония, умора, нарушен глюкозен толеранс, остеопения, мускулна слабост, нарушения в кръвосъсирването, депресия, хирзутизъм и оток. Ако синдром на извънматочна АСТН, в зависимост от вида на тумора може да се появи всички тези признаци, и някои от тях са. Понякога те напълно отсъстват. Наистина, за първи описанието на този синдром подчерта прояви своите като миопатия, загуба на тегло и електролит нарушение на обмяната, а не класическите признаци на заболяване, бавно развитие на Кушинг. Хиперпигментация също е по-често при синдром на извънматочна ACTH, отколкото за болестта на Кушинг. Излишният кортизол при по-възрастните мъже често се определя от синдрома на извънматочна ACTH, а млади и на средна възраст, то в по-голяма част от случаите са свързани с продуциращи АСТН аденом на хипофизата. Типични прояви на синдром на извънматочна АСТН са нарушен глюкозен толеранс (изрично или диабет) и хипокалиемичния алкалоза. При тези пациенти, нивата на кортизол са обикновено се увеличи до голяма степен, и следователно са обект на различни опортюнистични инфекции (често гъбична).
Бавно развиващи се и скрити тумори, произвеждащи АСНТ, могат да имат точно същите прояви като класическата болест на Кушинг, което затруднява диференциалната диагноза на тези състояния.
Все открити случаи, в които причина за повишени нива на кортизол (и класически прояви на синдром на Кушинг) е ектопична експресия на рецептори за други хормони надбъбречната жлеза. Синдром на Кушинг е в този АСТН-независим, тъй като отделянето на глюкокортикоиди, други хормони стимулират редове. В основата на тези случаи носи ген мутация "функция придобиване» (печалба на функция), в зависимост от конститутивно активиране на рецептори, свързани с G-протеин. Описана ектопична експресия на рецептори за GIP, вазопресин (V2 и V3), серотонин (5-НТ7) и бета-адренергични рецептори. Повишената активност или увеличаването на броя на еутопичните серотонинови рецептори (5-НТ) също води до повишена секреция на кортизол.4), LH и вазопресин (V,) на клетките на надбъбречната кора. Когато ектопична експресия на GIP рецепторите причинява кортизол хиперсекреция хранене. Експресия на LH рецептори в надбъбречна хиперплазия придружено makrouzelkovoy тези жлези. По време на бременността при тези пациенти се наблюдава светлинни функции кушингоидни и след менопаузата постепенно разработване на ясна Синдром на Кушинг. Важно е да се подчертае, че много пациенти със синдром на Cushing, медиирани ектопична или eutopic рецептори на други хормони, има makrouzelkovaya хиперплазия на надбъбречната жлеза.

АССТ-ектопичен синдром

АССТ-ектопичният синдром е полисимптоматична невроендокринна патология, при която извънматочен тумор произвежда адренокортикотропен хормон и / или хормон, освобождаващ кортикотропин, който се придружава от повишено производство на кортикостероиди от надбъбречната кора. Характерни особености са хиперпигментацията на кожата и лигавиците, прогресивна хипотония, затлъстяване, артериална хипертония, болка в ставите. Диагнозата включва кръвен тест за ACTH и кортизол, рентгенови лъчи и други методи за изобразяване, които ви позволяват да определите местоположението на неоплазмата. Лечението е насочено към елиминиране на тумори (лъчелечение, химиотерапия, хирургия).

АССТ-ектопичен синдром

През 1928 г. симптомите на хиперкортизолизъм са описани за първи път при пациент с рак на белия дроб. Само няколко десетилетия по-късно, през 1960 г., изследователите са успели да докажат, че тумори извън хипофизната жлеза могат да отделят ACTH-подобни съединения. Това ни позволи да идентифицираме независима нозологична единица - синдрома на ектопичното производство на ACTH или ACTH-ектопичен синдром (ACTH-ES). Преобладаването на тази болест е ниско - 4-12 случая на 10 милиона души от общото население. Сред диагностицираните случаи на ендогенен хиперкортизолизъм, неговият дял е 12-20%. Епидемиологичните показатели са значително по-високи сред лицата на възраст от 50 до 60 години, сексуалното разпределение е равномерно.

Причини за ACTH-ектопичен синдром

Основата на формирането на синдрома е ектопична секреция на адренокортикотропния хормон (по-рядко, кортикорелин) от екстрахипофизални тумори с различна локализация и произход. Всички тумори са злокачествени, повечето от тях се характеризират с агресивно развитие с тенденция към разпространение на метастази и развитие на рецидиви:

  • Тумори на гръдния кош. В 36-46% от случаите причината е карциноидни неоплазми на бронхите. Малкият клетъчен рак на белия дроб се определя при 18-28% от пациентите, медуларен рак на щитовидната жлеза - при 3-7%, невроендокринния тумор на тимуса - при 5-16%.
  • Тумори на други обекти. По-рядко, гастроинтестиналните органи (1-6%), панкреас (5-13%), пикочния мехур, бъбреците, яйчниците, простатата, млечните жлези, паротидните и слюнчените жлези и кожата стават места за локализиране на ACTH-секретиращи неоплазми. Феохромоцитом се открива при 9-23% от пациентите.
  • Неизвестен източник на ACTH. Въпреки сложността и информативността на диагностичните процедури, при 12-25% от пациентите не е възможно да се установи локализирането на туморни секретиращи хормони. В такива случаи въпросът за естеството на ектопичното образуване на ACTH остава открит.

патогенеза

Кортикорелин - хормонът на хипоталамуса, който засяга предната хипофизна жлеза и стимулира отделянето на адренокортикотропин в него. АСНТ влияе върху активността на надбъбречната кора, косвено активира производството на глюкокортикоиди. В ACTH-ES, адренокортикотропинът се изолира от туморни клетки, разположени извън хипофизната жлеза. В допълнение, те синтезират малки количества кортикорелин, пролактин, серотонин, гастрин, лутеинизиращ и фоликулостимулиращ хормон. Доминиращото разстройство е хиперкортизолемия, която възпрепятства функцията на хипоталамо-хипофизната система според принципа на "обратната връзка". В същото време хиперфункцията на ACTH повишава активността на снопа и ретикуларните зони на кортикалния слой на надбъбречните жлези. Излишните кортикостероиди обясняват произхода на симптомите на заболяването - пигментация на кожата, диспластично затлъстяване, артериална хипертония, остеопороза, нарушения на въглехидратния метаболизъм. На нивото на патанатомия се определя значително увеличение на надбъбречните жлези, дължащо се на хиперплазия и хипертрофия на лъчевата зона.

Симптоми на ACTH-ектопичен синдром

Клиничната картина се представя от характерните прояви на хиперкортизолизма. Артериалната хипертония, прогресивната мускулна слабост в проксималните долни крайници и хиперпигментацията излизат на преден план. Периодите на увеличаване на кръвното налягане зависят от активността на тумора, продуциращ хормони, те могат да бъдат вълнообразни, с продължителност от няколко часа до няколко дни или седмици. Мускулната слабост се проявява чрез умора, постоянно усещане за физическа умора. Повечето пациенти съобщават за хипотония на мускулите на краката - невъзможността да се катерят по стълбите, да се изправя от стол, да ходи на обичайно разстояние. Кожата става суха, люспеста, лилава. Пигментацията се подобрява в местата на триене. Кожата става тънка, видима мрежа от кръвоносни съдове. Неговата еластичност се губи, така че в областта на бедрата, бедрата, корема и аксиларните кухини се формират стрии, синьо-виолетови и тъмночервени.

Някои пациенти развиват диспластично затлъстяване - неравномерно разпределение на излишната мастна тъкан. Основните места за натрупване на мазнини са торса, лицето и шията. Коремът е разширен, крайниците са тънки, изцедени. Човек придобива закръгленост, прилича на пълнолуние - "лице на луната". Нарушенията на скелетната система са остеопороза. Размерът и формата на костите на лицето, черепа, гръбначния стълб, краката и ръцете се променят. Пациентите се оплакват от усещане за ставна скованост и болка. Чести фрактури и деформации на костите.

В резултат на дисбаланс на половите хормони при жените прекъснато менструален цикъл, разработва хирзутизъм - растежа на косата от мъжки тип. При мъжете потентността намалява, образува се гинекомастия, тембърът на гласа се променя. Продължителното разрез на кортикостероиди предизвикват повреди в панкреаса, е състояние с стероиден диабет свързани симптоми - полиурия, повишена жажда, слабост, умора, общо лошо здравословно състояние.

усложнения

В дългосрочен план ACTH-ES се усложнява от нарушения на дихателната, сърдечно-съдовата, костната, храносмилателната и пикочната системи. Физическата слабост води до развитие на астеничен синдром - пациентите стават емоционално нестабилни, сълзотворни, раздразнителни, разпръснати. Под действието на глюкокортикоидите понижен имунитет, повишен риск от бронхит, пневмония, туберкулоза, пиелонефрит, нарушена целостта на стомашната лигавица и черва ( "стероидни язви"). Високото кръвно налягане провокира ангина, инфаркт на миокарда, инсулт.

диагностика

Изследването на пациентите се извършва от ендокринолог, по-рядко от онколог. Диагнозата е ориентирана към разтвора на няколко проблема: необходимост за идентифициране на специалистите повишени нива на АСТН, определяне на източника на секрецията на хормона и диференцират извънматочна синдром АСТН болестта на Кушинг. Задължителните методи за изследване са:

  • Клинично проучване и изследване. Когато събира медицинска история, лекарят установява наличие на рак или рискови фактори за рака (наследственост, тютюнопушене, йонизираща радиация, белодробно заболяване). Характеризира се с оплаквания от мускулна слабост, високо кръвно налягане, пигментация, повишаване на теглото, дискомфорт и болка в ставите. При изследване, диспластичността на строителството, "лице на луната", сухота, пилинг и локално зачервяване на кожата, могат да се забележат стрии.
  • Тестове за кръв и урина. В кръвната плазма се определя повишено съдържание на ACTH със средни стойности от 100 до 1000 pg / ml. Нивото на кортикотропин се е увеличило до 200 pg / ml и по-високо. В урината открива протеини, еритроцити, цилиндри, повишената концентрация на кортизол, глюкокортикоиди и техните метаболити (ACS-17, 17-CC). За целите на диференциалната диагноза АСТН се изследва в различни вени, като се провеждат тестове с дексаметазон.
  • Топична диагноза. Използвани томографски техники. Търсенето започва с гръдния кош, тъй като това е най-разпространената област на извънматочния тумор. Използвана компютърна томография, ултразвук и рентгенологично изследване на белите дробове. Точните изследвания са важна част от диагностиката, понякога те се извършват за период от 3-5 години, но те не винаги позволяват получаването на информация за местоположението на обемни образувания.

Лечение на ACTH-ектопичен синдром

Етиотропната терапия включва елиминирането на неоплазмите, продуциращи АСНТ. В същото време се предприемат мерки за нормализиране на функцията на надбъбречната кора и възстановяване на нормалните нива на глюкокортикоиди. Изборът на терапевтични методи се определя от локализацията на неоплазията, естеството на онкологичния процес и състоянието на здравето на пациента. Понастоящем в ендокринологията и онкологията се използват следните методи:

  • Хирургично отстраняване на тумора. Хирургията е най-ефективното лечение на синдрома. Преди процедурата, състоянието на пациента трябва да бъде оптимизирано, поради което курс на лекарствената корекция на хиперкортизма се извършва с инхибитори на стероидогенезата. След операцията се предписва лъчетерапия, за да се намали риска от повторение.
  • Химиотерапия, лъчева терапия. Консервативните методи се използват в случаите, когато операция за отстраняване на тумор не може да бъде извършена поради широкото разпространение на рак, метастази или други противопоказания. Режимът на лечение се определя индивидуално от лекаря, определен от вида на раковата патология.
  • Двустранна адрелелектомия. Ако източникът на секреция на ектопични хормони не може да бъде идентифициран, пациентите са показали двустранно отстраняване на надбъбречните жлези. След адренелектомия се предписва хормонозаместителна терапия през целия живот.
  • Симптоматично лечение. Лекарствената терапия се използва за компенсиране на метаболитните нарушения на въглехидратите, елиминирането на протеиновия дефицит и електролитния дисбаланс. Антихипертензивни средства, антагонисти на алдостерона, калиеви препарати, хипогликемични и анти-остеопоротични лекарства се използват.

Прогнозиране и превенция

Резултатът от ACTH-ES зависи от тежестта на хиперкортизолизма, злокачествеността на тумора, неговия размер и агресивност. Благоприятна прогноза е възможна с ранна диагностика на заболяването и своевременно откриване на ACTH-секретираща неоплазма. Предотвратяването се основава на мерки, които намаляват риска от развитие на ракова патология. Като се има предвид, че честата причина за този синдром се превръща в тумор локализиран в гърдите, се препоръчва да спрат да пушат, да се обърне внимание на ранното откриване и лечение на белодробни заболявания, наличието на фамилна обремененост да се подложи на редовни тестове за скрининг.

ACTH е ектопичен синдром с хиперкортизъм. Клиничен случай.

синдром на извънматочна АСТН - mnogosimptomnoe тежко заболяване, причинено от отделянето на кортикотропин освобождаващ хормон (CRH) и / или адренокортикотропен хормон (АСТН) извънматочна тумор (apudoma) увеличаване на производството на надбъбречната кора хормони и клинично разработване на Кушинг.

АСТН производство на тумори с различен локализации група, получена от клетки дифундират neyroendokrinnoy система (ДНЕС) или APUD-система (от поемането прекурсор на английски APUD :. амин и декарбоксилиране). Апудоцитите са получени от невроектодерма. За първи път синдромът на секреция на ектопичен хормон се определя от G. Liddle et al. През 1968 г. Р. Гилеман получава наградата Нобелова награда за разработване на теорията на APUD. Разновидностите на ACTH-ектопичните тумори на DNES са карциноиди с различни локализации и степени на злокачествено заболяване. Ектопичната продукция на ACTH се открива при 10% от всички случаи на синдром на Cushing и при 25% от ACTH-зависимия вариант на синдрома на Cushing. 60% CRF заемат ектопична тумори тумори на гърдите, които включват следното: 1), бронхопулмонална карциноид, характеризиращ бавно туморния растеж и продължителен живот - 36-46% от всички тумори извънматочна АСТН-2), дребноклетъчен рак на белия дроб, характеризиращи се с бързо растеж и ранно генерализиране на процеса - 8-20%; 3) тимусен карциноид, свързан в повечето случаи с паранеопластични синдроми - 8-10%. Преобладаването на белодробни карциноиди е 0, 7-4, 8 на 100 000 население (2% от всички първични белодробни тумори). Преобладаването на типичните карциноидни бели дробове е 7-25% от всички карциноиди. ACTH-произвеждащият вариант на белодробен карциноид е 1-2% от всички белодробни карциноиди. На възраст от 50 години, сред пациентите с TC и AC светлина е доминиран от жени, след 50 години, тези канцероиди са еднакво често срещани при мъжете и жените.

Клиничната картина се характеризира с ясно изразен хиперпигментация на кожата и лигавиците, прогресивна мускулна слабост, особено силно изразено в долните крайници (често е невъзможно да стане от стола си), характеризиращи се с наднормено тегло, с отлагането на мазнините в тялото, лицето и шията, на появата на стрии по кожата на лилаво-цианоза цвят, увеличаване на кръвното налягане, появяват се клинични признаци на остеопороза. Има тенденция към възпалителни процеси. Жените имат аменорея, хирзутизъм, хипертрихоза. При мъжете силата е нарушена, развитието на гинекомастията, гласът се променя. Има признаци на диабет.

Диагностика на пациенти със синдром на извънматочна АСТН се състои в определяне на увеличеното производство на АСТН, кортизол и оценка на циркадианния ритъм на кортизол секреция, достъпна диагноза на туморната локализация за откриване, диференциална диагноза на Cushing и допълнителни методи за по-нататъшно изследване на тежестта на заболяването.

Съдържанието на ACTH в плазмата е важен показател за диагнозата на извънматочния синдром. Нивото му обикновено се повишава от 100 до 1000 pg / ml и по-високо. Почти 1/3 от пациентите с синдром на ектопична секреция ACTH могат да имат същото повишение в нивото на този хормон, както при болестта на Itsenko-Cushing.

В равнината на сканиране на ектопична синдром АСТН продукти имат повишени нива на кортикотропин стойност над 200 пг / мл и резултатите от селективно определяне на адренокортикотропен хормон в различни вени. Важна роля в диагнозата на производството на синдром на извънматочна АСТН играе съотношение концентрация АСТН получен чрез катетеризация на долната временната синус, за едновременно определяне на нивата на хормона в периферна вена. Този индекс на ектопична тумори е 1, 5, и по-долу, като болестта на Кушинг, тя варира 2-16 2, 7. Авторите показват, че използването на индекс АСТН, получен в долната временната синус, по-надеждно от в юталната вена.

За локалната диагноза на извънматочна тумора се използва ретроградна катетеризация на долната и горната вена кава и се отделя кръв отделно от дясната и лявата надбъбречна жлеза. Изследвания на съдържанието на ACTH в тези проби позволяват да се открие извънматочен тумор.

Локалната диагноза на извънматочни тумори е трудна. В допълнение към селективното определяне на ACTH, за тази цел се използват различни радиологични методи и компютърна томография. Търсенията трябва да започнат с изследване на гръдния кош като област с най-честа локализация на извънматочни тумори. За определяне на главната група тумори на гръдния кош (белите дробове и бронхите) се използва томографско изследване на белите дробове. Често, огнищата на овал-клетъчен карцином на този орган са много малки, лошо и наскоро диагностицирани, често след отстраняването на надбъбречните жлези, 3-4 години след появата на синдрома.

Лечение. Целта на лечението е да се премахне туморът като източник на ACTH и да се нормализира функцията на надбъбречната кора. Изборът на лечение за синдрома на ектопичното производство на АСНТ зависи от местоположението на тумора, обширността на туморния процес и общото състояние на пациента. В случаите на туморна нефункциониране се използват лъчева терапия и химиотерапевтично лечение.

Всичко това показва голямото значение и уместността на натрупването на клиничен опит в успешното лечение на всеки отделен пациент, страдащ от ACTH-ES.

Клиничен случай.

През ноември 2014 г. 53-годишен пациент е бил хоспитализиран с оплаквания от мускулна слабост, повишаване на кръвното налягане до 160 / 90мм. Hg, изпотяване, безсъние, зачервяване на лицето, звънене, тинитус., загуба на апетит, сухота и горчивина в устата.

От анамнезата: Смята се, че е болен в продължение на една година, когато за пръв път отбеляза увеличение на кръвното налягане до 160/100, кръвната захар до 6, 5. Беше на постоянна антихипертензивна терапия, диетична терапия с ограничение на лесно смилаеми въглехидрати. През юни 2014 г. по време на изследването се стига до фрактура на компресията на 8-и гръден прешлен. Според рентгенова динамика на гръбначния стълб се наблюдава намаляване на BMD до остеопороза. Остеопорозата е лекувана с zendronic acid 5 mg (Aklasta 100 ml) в / в капково. От септември 2014 г. той отбелязва появата на нарастваща мускулна слабост в краката, повишаване на кръвното налягане до 160 / 90mm. Hg. ва, повишаване на кръвната захар до 9 0. През ноември 2014 г. и адресирано до ендокринолог, във връзка с горните оплаквания хоспитализирани FGBI "Клинична bolnitsa№1" НРА RF, където по време на изследване показват намаляване на К + 1, 6 mmol / L., редукция на натрий до 130 mmol / l, хипергликемия до 11, 2 mmol / l.

При изследване: Кожата е чиста, суха. Хиперемия на лицето, шията. Език розов с бял цвят. Подкожната мастна тъкан се развива прекомерно, главно по коремния тип, разпределението е диспластично, с отлагане в раменния пояс, надперлавикуларни пространства над цервичните прешлени. Когато се гледа, щитовидната жлеза не се разширява, палпацията е хетерогенна, главно в ляво, гъста, безболезнена. Треморът не е такъв. Strii no. HELL 137/100. мм. Hg. St, пулс 78 бита / мин. Табута 1-2 пъти на ден, уринирането е нормално.

Данни лабораторни кръвни тестове за приемане:

Калий 1. 60 (3. 60-5.30) mmol / l. Натрий 130 (135-152) mmol / 1.

CBC: левкоцити (WBC) 24. (12 4-9 10) E9 / L, тромбоцити (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L хемоглобин (HGB) 157 (130-160) г / л (Еритроцитите RBC) 5. 23 4-5 10е12 / 1, ESR 4-6-20 mm / час.

Хормонален кръвен тест:

TSH 0. 05 (0.35-4.94) uMU / ml, свободен от Т3 3. 2 (2.63-5.7) pmol / l свободен от Т4-тироксин 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (до 5. 61) IU / ml, АТ-TG 0.6 (до 4. 11) IU / ml, С-пептид 3. 18 (0.75-5.19) л. STG по-малко от 0,2 мю / л.

8 ч.: Адренокортикотропен хормон 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 часа: Кортизол (кортизол) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Адренокортикотропен хормон 35. 8 pmol / l

23h: Кортизол (кортизол) 3090 nmol / 1

Анализ на ежедневната урина за кортизол: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083.30) nmol / ден.

ЯМР на мозъка: не е открита фокална патология.

CT сканиране на гръдния кош: Малко периферно образуване на средния дял на десния дроб. (В S4 на средния дял на десния дроб, образуването на овална форма се определя като меко тъканно образувание с хомогенна структура с ясни равномерни контури, p до 7x9x7mm). Признаци на хемодинамични нарушения в МНС. Двустранна малка хидроторга. Дифузна хиперплазия на надбъбречните жлези.

MSCT на коремната кухина с контраст: В S4 на дясната част на черния дроб се открива хипер-екстензивно обучение с дори ясни контури, p 16x19mm, което не натрупва контрастираща подготовка. Десен и лев бъбреци от обичайната форма. В средния сегмент на левия бъбрек -kista r 16x21mm. Има неравномерно уплътняване на лявата надбъбречна жлеза до 25 мм, тялото и медиалното крака на дясната надбъбречна жлеза до 10 мм. Минимална лявост. Едно фокално уплътнение белодробна тъкан на десния дроб.

Предварителна диагноза: ACTH-ектопичен синдром с тежък хиперкортизъм. Нарушения на водата и електролита: хипокалиемия. Хиперплазия на надбъбречните жлези. Обратен среден лоб на десния белодроб. Стероиден диабет мелитус при лечение с инсулин. Системна стероидна остеопороза. Фрактура при компресия на 8-ия гръбначен прешлен от 06. 14г. Тревожно и депресивно разстройство. Етап на хипертонията II., Степен 3, риск4. NC IIFC (HYHA). Повърхностно гастродуоденит. Повърхностни колити. Хроничен пиелонефрит, ремисия. Цист на левия бъбрек.

Лечение: 1. кетоконазол 200 mg 4 пъти на ден. 2. Veroshpiron 300 mg на ден. 3. Kaliya Normin 1 таб 3 пъти на ден. (1200 мг на ден) с положителна динамика.

След това пациентът е хоспитализиран в FGBU Enz за селективно събиране на кръв от долните синусите за изясняване на генезиса на тежка ендогенен хиперкортизолизъм с развитието на стероиден диабет, стероид остеопороза, хипертония, хипокалемия, рязко повишено съдържание на кортизол в дневната урина 14496nmol / ден (до 635), с високо ниво на ACTH кръв 47, 2/35, 8nmol / l (до 13, 9). С оглед на данните от селективни за вземане на проби кръв, мозък и данни ЯМР изключват присъствието на централната генезис хиперкортизолизъм и присъствието на правилния образуването на белия дроб IVsegmente р 7, 0h9, 0h7, 0 мм хирургично лечение на формацията.

18. 12. 14g пациентът е подложен на средна лобектомия в дясно с дисекция на медиастиналния лимфен възел.

В ранния постоперативен период се наблюдава намаляване на нивото на кортизола от 1573, 4 nmol / l до 364 nmol / 1, нивото на ACTH намалява до 2, 8 mg / ml. При надбъбречната недостатъчност Solu-Cortef е лекуван съгласно следната схема: 300 mg IV (18.12.2014) и 100 mg два пъти дневно. Така пациентът 8 дни след операцията за ACTH-ектопичен синдром има клинични и лабораторни данни за развитието на вторична надбъбречна недостатъчност. Корекцията на хормонозаместващата терапия на надбъбречната недостатъчност се провеждаше с повишаване на дозата на Cortef до 40 mg на ден, на фона на което той отбеляза подобрение в общото състояние.

Според хистологичните и имунохистохимичните изследвания: в материала, доставен в проучването, морфологичната картина на силно диференциран невроендокринен белодробен тумор (типичен карциноид).

СD56 (Cell Margue, клон 123С3), индексът на пролиферационния маркер Ki67 е равен на 3,5%. pT1pN0, cM0.

Клинична диагноза: ACTH-ектопичен синдром с тежък хиперкортизъм, ремисия след средна лобектомия вдясно с медиастинална лимфаденектомия от 12. 12. 2014 г. Вторична надбъбречна недостатъчност. Стероиден диабет, компенсация. Стероидна остеопороза. Фрактура при компресия на 8-ия гръбначен прешлен от 06. 14г. Тревожно и депресивно разстройство.

Не са забелязани клинични признаци на надбъбречна недостатъчност на фона на получената хормоналнозаместваща терапия. След 1, 5 месеца, постепенното премахване на хормонозаместителната терапия. При динамично наблюдение след 3 и 6 месеца, хормоните ACTH, кортизолът е в нормални граници. Описана е също нормогликемия и нормализиране на кръвното налягане.

Този случай доклад илюстрира потенциалната трудност при диагностициране на АКТХ-ектопичен синдром. Във връзка с гореизложеното е необходимо да се използват разнообразни лабораторни тестове и методи за изследване на изображения, както и постоянно да се провежда динамично наблюдение на пациентите на всеки 6 месеца, дори ако източникът на ектопичен ACTH продукт остава неоткрит в продължение на много години.

Понастоящем за повечето пациенти с неидентифицируем източник на секреция на ектопични хормони, най-добрият вариант е двустранната адрелелектомия, последвана от хормонозаместителна терапия. Операцията не трябва да се отлага, тъй като рисковете по време на операцията се увеличават успоредно с тежестта и степента на хиперкортизъм.

Добавен е член 11 май 2016 г.

Диагностика на синдрома на ектопичното производство на ACTH

Нарушенията в производството, които могат да възникнат от производството на ACTH от доброкачествени или злокачествени неоплазми извън хипофизната жлеза, се наричат ​​синдром на ектопично производство на ACTH. Диагнозата и лечението са много тежки, тъй като тази патология има огромен симптоматичен обхват и тежък курс.

Признаци на патологично състояние

Синдромът на ектопичното производство на ACTH се дължи на секрецията на кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH) или адренокортикотропен хормон (ACTH) от извънматочен тумор. Същевременно се наблюдава увеличаване на производството на хормони, по-специално на кортизол, в надбъбречната кора и развитието на симптоматична картина на хиперкортика.

Появата на патология най-често се наблюдава при мъже и жени на възраст 50-60 години. Възникването на ектопичен синдром на ACTH, дължащо се на океански клетъчен карцином, се наблюдава при млади мъже пушачи.

Следните симптоми ще помогнат за подозрението за появата на заболяването:

  • повишена мускулна слабост с бързото му нарастване;
  • хиперпигментация на кожата и лигавиците;
  • затлъстяване, с натрупване на мастни депозити в тялото, лицето и шията;
  • кожата на лицето придобива лилаво-цианичен нюанс;
  • повишено кръвно налягане и с продължителна хипертония - нефросклероза, с възможно усложнение под формата на бъбречна недостатъчност;
  • тахикардия;
  • коронарна недостатъчност;
  • атипична поява на бронхит и пневмония;
  • киселини в стомаха;
  • стероидни язви;
  • абнормна чернодробна функция;
  • болка в епигастралния регион;
  • хиперкалциурия;
  • уролитиаза;
  • признаци на остеопороза;
  • изразена тенденция към възпалителни процеси.

Характерна за женската е появата на хирзутизъм (растежа на косата на андрогенния тип човек), аменорея и хипертрихоза. При мъжете има атипични симптоми, които се проявяват като нарушена сила, гинекомастия, появата на диабет и промени в гласовия тонус.

Също така пациентите имат отклонения от нервната система. Пациентите се оплакват от повишена раздразнителност и агресивност, главоболие, загуба на памет, тенденция към депресия и чести психо-емоционални разстройства.

При ектопичен синдром на ACTH, не всички симптоми се появяват незабавно. Тяхната проява зависи от местоположението на туморната формация.

В случай на определяне на АСНТ на ектопичен синдром с класически признаци на хиперкортизъм, патологията се образува след 2-3 месеца и е тежка. При някои пациенти болестта може да се развие бавно, както при етиологията на хипофизата. Тези клинични възможности са свързани с типа секреция на патологични неоплазми, тъй като ектопичните туморни формации могат да произвеждат форми на ACTH с повече или по-малко активност, отколкото пълноценно ACTH.

Причини за синдрома

Развитието на ектопичен адренокортикотропен хормонен синдром се предизвиква от наличието на извънматочни тумори, най-често злокачествени.

Тези тумори включват:

  • синдром на бронхиална обструкция;
  • рак на тимуса;
  • тироиден аденом;
  • злокачествени карциноми на храносмилателната система;
  • glyukoeteroma;
  • аденокарцином или цистоденокърцином;
  • женски генитален микрокарцином;
  • злокачествени неоплазми на медиастиновите органи.

Тези тумори произвеждат ACTH-подобни биологично активни вещества, които повишават нивото на естествения адренокортикотропен хормон и провокират повишено производство на други хормони. Повишеното производство на ACTH повишава функцията на зоната на лъча и вътрешния слой на надбъбречната кора. А излишъкът от кортикостероиди стимулира появата на основните симптоми на патологията.

Принципи на диагностиката

Диагнозата на адренокортикотропния ектопичен синдром се състои от няколко типа изследвания:

  • тест за кръв и урина, за да се определи нивото на ACTH и кортизола, както и други патологични компоненти;
  • локална диагноза за откриване на местоположението на тумора;
  • диференциална диагноза хиперкортизолизъм и допълнителни начини за изследване за определяне на тежестта на патологичния синдром.

Кръвен тест

Повишените нива на адренокортикотропния хормон в кръвната плазма са ключово изследване при определяне на патологичното състояние. Количеството на ACTH може да се увеличи от 100 до 1000 pg / ml и повече. Както и показателите на кортикотропинните ивици 200 pg / ml и повече.

Анализ на урината

При анализа на урината при диагностицирането на ектопичното производство на синдром на ACTH се откриват протеини, еритроцити, протеини и клетъчни отливки на бъбречните тубули. Изследването потвърждава повишените нива на кортизол, екскретирани в урината и 17-ACS, 17-KS. Дневният ритъм на адренокортикотропин и кортикостероиди е нарушен.

Топична диагноза

Топичната диагноза се извършва по метода на томографските изследвания, се правят снимки на белите дробове и се извършва ултразвук. Тези изследвания помагат да се определи местоположението на тумора в тялото.

Търсенето на извънматочни туморни формации трябва да започне с изследване на гръдния кош, тъй като тази област е най-често срещаната област на появата на патологични неоплазми. Да се ​​намерят тумори в гърдите (тумори на белите дробове и бронхите), използвани томография на белите дробове.

Огнищата на овал-клетъчен карцином са малки, затова те са твърди и дългосрочно диагностицирани, най-често след елиминиране на надбъбречните жлези, което достига 3-4 години след началото на патологичното състояние.

Тумори на органите на медиастината са ясно видими на страничните рентгенови лъчи или в изследвания с томографски методи.

Аденоми и тироидни карциноми се откриват чрез сканиране от 1311 или чрез радиоизотопно сканиране на "студени" възли. В 50% от случаите на патологични тумори, разположени в гръдната кост, се появи малък клетъчен карцином. Второто място по отношение на разпространението е заета от тимусови тумори, а след това карциноидни тумори на бронхопулмонарна локализация.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза се извършва, когато се подозира наличието на болест на Itsenko-Cushing. За да направите това, вземете диагностични тестове със синтетичен глюкокортикостероид (Thorn тест) и инхибитор на ензима llp-хидроксилаза.

Прогнозата за лечението и хода на патологичното състояние зависи от местоположението на тумора, тежестта, наличието на патологични усложнения и вторичните огнища на заболяването.

Лечение на ектопичен синдром на ACTH

Лечението на ектопичен синдром на ACTH е да се отстрани злокачествен нехипофизен тумор, който произвежда адренокортикотропен хормон и нормализира функцията на надбъбречната кора. Терапията се извършва в зависимост от местоположението на туморната формация, екстензивността на процеса на аденома и тежестта на изразения хиперкортизъм.

Но в някои случаи туморът е неизползваем. В тази ситуация се използват лъчетерапия и химиотерапевтично лечение.

За да се оптимизира състоянието на пациента и да се премахнат признаците на хиперкортизолизъм, се предписват инхибитори на стероидогенезата. Това може да са такива лекарства:

  • Метирапон се прилага перорално 500 mg три пъти дневно, като постепенно увеличава дозата до дневна доза от 6 g.
  • Mitotan се приема веднъж на ден при 0,5 g, като периодичното увеличение на дозата се постига до максимум 3-4 g на ден.
  • Кетоконазол се използва 400-1200 mg перорално веднъж дневно. Точната доза се определя от лекуващия лекар, в зависимост от тежестта на заболяването.

Алтернатива на блокирането на кортикостероидните рецептори са рецепторните блокери за глюкокортикостероидите и прогестерона. Тази група лекарства включва Mifepristone.

Тежестта на хиперкортизолизма и прогресията на патологията изискват симптоматично лечение. За тази цел се използват следните групи лекарства:

  • Антихипертензивните лекарства се използват за понижаване на кръвното налягане и облекчаване на последващото натоварване от миокарда.
  • Спиронолактон е лекарствена група от антагонисти на алдостерона. С ектопичен синдром, ACTH възстановява функцията на бъбреците, инхибира бъбречната недостатъчност.
  • Калиевите препарати допълват калиевите резерви в организма, които намаляват с хиперкортика.
  • Хипогликемичните лекарства намаляват свръхчувствителността към възпалителни процеси.
  • Анти-остеопоротичните средства инхибират развитието на остеопороза, подсилват костната тъкан.

Положителният резултат от заболяването зависи от времето за откриване на патологичното състояние, правилното откриване на етиологичните фактори и адекватността на лечението. С навременното откриване на болестта, медицинската прогноза е благоприятна.

Отрицателната прогноза се определя от тежестта на хиперкортизолизма. Основният риск за организма е патологията на сърдечно-съдовата система: инфаркт на миокарда, циркулаторна недостатъчност с възможно изпаряване на миокарда от кислород. Нарушенията на костно образуване също определят отрицателната прогноза на патологията, по-специално остеопороза, атипични фрактури и нарушения на двигателната активност.

Синдромната ектопична продукция на адренокортикотропния хормон е сериозно заболяване, което изисква сложна и продължителна диагноза и не по-малко сложно лечение. Възникването на извънматочни тумори може да бъде открито след 3-5 години, когато патологията е придобила висока степен на тежест, което усложнява терапевтичния механизъм.

Глава VII СИНДРОМ НА ECTOPIC ПРОДУКТ ACTH

За първи път. Н. Vgolup през 1928 описан пациент с рак на белия дроб ovsyanokletochnym, която има клинични прояви на Кушинг: характерен затлъстяване, стрии, хирзутизъм, глюкозурия. На аутопсията е открита аутопсия.

Туморите на жлезите с вътрешна секреция и не-ендокринните органи могат да отделят различни биологично активни вещества и са придружени от появата на някои клинични симптоми. Описани са тумори, произвеждащи ACTH, ADH, пролактин, паратироиден хормон, калцитонин и различни освобождаващи хормони. Честотата на секреция на ектопични хормони все още не е добре известна. Доказано е, че 10% от всички пациенти с рак на белия дроб имат извънматочна секреция на различни хормони. Един от първите описани синдром на ектопично производство на ACTH и най-често се среща сред други подобни синдроми.

Етиология. Синдромът на хиперкортизма, причинен от ектопичното производство на ACTH, се открива в туморите както на ендокринните органи, така и на ендокринните жлези. Най-често, този синдром се развива в тумори на гръдния кош (рак на белия дроб, рак на карциноид и бронхите, злокачествена тимома, първична пътуване с кола tsinoidy тимус и други медиастинални тумори). По-рядко синдромът придружава тумор на различни органи: паротид, слюнчените жлези, пикочните пътища и жлъчния мехур, хранопровода, стомаха и дебелото черво. Разглежда се развитието на синдрома при меланома и лимфосаркома. Ектопичната продукция на ACTH се среща и в туморите на жлезите с вътрешна секреция. При раковите клетки на островчета Лангерхан често се открива секреция на ACTH. Медуларният рак на щитовидната жлеза и феохромоцитомът, невробластомът се появяват при същата честота. Ектопичното производство на ACTH е значително по-рядко срещано при рак на шийката на матката, яйчника, тестисите и простатата. Също така беше установено, че при много злокачествени тумори, произвеждащи ACTH, не се наблюдават клинични прояви на хиперкортизъм. Понастоящем причините за производството на ACTH при клетъчни тумори все още не са открити. Съгласно предположението в Пиърс 1966, в базата на система концепция AR1YU, групи от клетки, получени от нервна тъкан, има не само в централната нервна система, но също така и в много други органи: бели дробове, на тироидната жлеза, панкреаса, урогениталната област и др. При условията на неконтролируем растеж клетките на туморите на тези органи започват да синтезират различни хормонални вещества. Те включват освобождаване на хормони, които се произвеждат от здрав човек в хипоталамуса; тропични хормони като хипофизата: ACTH, растежен хормон, TSH, пролактин, гонадотропини, ADH. В допълнение, тумори показват, отделянето на РТН, калцитонин, простагландини, кинин, еритропоетин, плацентен лактоген, enteroglyukagona и сътр.

Клиничните синдроми, които се развиват в резултат на производството на хормонални вещества, все още са слабо разбрани и представляват един от най-интересните проблеми на невроендокринологията и онкологията.

Патогенеза. Характерна особеност на синдрома на ектопизирано хормонопроизводство е директното свързване на ендокринния синдром с появата на тумор на орган и високо ниво на хормони или хормони в кръвта. Регресията на клиничните прояви и намаляването на хормоналните нива след отстраняването на тумора потвърждава тези разпоредби. Откриването на съответните хормони в туморните клетки е достатъчно надеждно доказателство за тяхното ектопично производство.

Химическата природа на плазмената ACTH при пациенти със синдрома на ектопично производство на ACTH при тумори е необичайна. Разкрити са различни форми на имунореактивна ACTH, т.нар. Големи, средни и малки. Разпространението е намерено в тумори "голям" АСТН с относително молекулно тегло от около 30000. Предполага се, че формата е пасивен и само неговата трансформация в АСТН [1 -39] прави вещество активен срещу стимулиране на биосинтезата на хормони в надбъбречната кора [6]. По-късно беше показано, че ACTH с по-високо относително молекулно тегло е общ прекурсор не само за ACTH [1-39], но и за ендорфини и липотропини. В допълнение към тези форми на ACTH, в туморите с ектопично производство на адренокортикотропен хормон беше открито наличието на няколко крайни фрагмента - С и неговата молекула 1М. При извънматочни тумори на B.N. Og1b et al. за пръв път през 1978 г. показа наличието на опиоидни вещества. Наред с кортикотропините а- и β-ендорфини, липотропините се изолират от туморните клетки на рак на панкреаса. По този начин туморът секретира много вещества от общ прекурсор. Допълнителни изследвания потвърдиха, че извънматочна тумор (овес клетъчен рак) може да синтезира всички форми на кортикотропин, ендорфини и lipotropina и че, от гледна точка на възможността за едновременно производство на тези хормони туморните клетки почти подобни на нормални човешки хипофизни kortiko- Трофеи. Има някои разлики в ензимните процеси.

С разработването на изследвания на тумори, способни да синтезират ACTH, е установено, че в тях се образуват и други хормони. В допълнение, се синтезират тумори и хипоталамични хормони - хормон, освобождаващ кортикотропин, хормон, освобождаващ пролактин.

За първи път O.V. 11p1: op [13] показа, че туморите на панкреаса и белите дробове са способни да синтезират CRF-подобна активност. По-късно това вещество е открито в медуларния карцином на щитовидната жлеза, рак на червата и в нефробастома. Пациент с рак на щитовидната жлеза [2], в допълнение към клиничните прояви на хиперкортизолизъм, има лакторея. Туморът секретира заедно с кортикотропин-стимулираща активност и пролактин-стимулиращ фактор, който на свой ред предизвиква синтеза на пролактин в хипофизната жлеза. Това е доказано чрез проучване на клетъчната култура на хипофизата. След отстраняване на тумора на щитовидната жлеза, пациентът изчезнал прояви на хиперкортизъм и лакторея. В допълнение към два хормона, като хипоталамуса, туморът съдържа голямо количество калцитонин.

При ACTH-ектопичен синдром синтезата на серотонин и гастрин, лутеинизиращ и стимулиращ фоликулите също се наблюдава при тумори.

Аутопсия. При ACTH-ектопичния синдром надбъбречните жлези са значително увеличени поради хиперплазия и хипертрофия на главно клетки на мрачната зона. Изследването с електронен микроскоп показва голямо количество митохондрии с различни размери, включително гигантски, добре развит ламеларен комплекс.

Туморите секретиращи АСТН-CRH, винаги са злокачествени и са открити в белите дробове - ovsyanokletochny рак на щитовидната жлеза - медуларен рак, надбъбречната кора - твърд chromaffinoma в медиастинума - chemodectoma в панкреаса - един вид на карциноид.

Клиничната картина на синдрома на ектопичното производство на ACTH е различна степен на хиперкортизолизъм. В случай на бърза прогресия на туморния процес и високо производство на хормони от надбъбречната кора, се развива типичен синдром на Itsenko-Cushing. Пациентите отбелязват прекомерно отлагане на подкожна мазнина в лицето, шията, багажника, корема. Лицето е под формата на "пълнолуние". Краищата стават по-тънки, кожата става суха, придобива лилаво-цианотично оцветяване. Червени-виолетови ивици на "разтягане" се появяват върху кожата на корема, бедрата и вътрешните повърхности на раменете. Има както обща, така и триеща хиперпигментация на кожата. Хипертричозата се появява на кожата на лицето, гърдите, гърба. Съществува тенденция към фруункулоза и развитие на еризипела. Кръвното налягане се повишава. Скелетът се променя остеопорозно, в тежки случаи има фрактури на ребрата и прешлените. Стероидният диабет се характеризира с инсулинова резистентност. Хипокалемия в различна степен зависи от степента на хиперкортизолизъм. Развитието на неговите симптоми зависи от биологичната активност и количеството хормони, секретирани от тумора и секретирани от надбъбречната кора на кортизол, кортикостерон, алдостерон и андрогени.

Един от характерните и персистиращи симптоми на ектопичното производство на ACTH е прогресивната мускулна слабост. Изразява се от умора, изразена умора. Най-често се наблюдава в долните крайници. Мускулите стават слаби и меки. Пациентите не могат да се качат на стол или да се катерят по стълбите без помощ. Често физическата астения при тези пациенти е придружена от психични разстройства.

Тези симптоми са причинени от хипокалиемия, която е следствие от повишената екскреция на калия под въздействието на прекомерното производство на кортизол. Съдържанието на калий в плазмата обикновено е 3 mmol / l. Екскрецията му при синдрома на ектопичното производство на ACTH понякога достига голям размер и води до развитие на така наречения калиев диабет. Това намалява нивото на калий в мускулите, сърцето, което се изразява чрез характерни промени в ЕКГ, увеличава алкалния резерв на кръвта и нивото на бикарбонатите. В резултат на отстраняването на големи количества от това вещество от клетките и замяната му с натриеви и водородни йони се развива хипокалиема алкалоза, която се комбинира с компенсаторно понижаване на хлора, при повечето пациенти се наблюдава хипохлоремия. Повишеният обем на кръвта допринася за развитието на хипертония при пациентите.

Хиперпигментацията на кожата и лигавиците е характерна проява на синдрома на ектопичното производство на ACTH. Сенките на пигментацията могат да бъдат различни (опушен, шоколадов, кафяв, почти черен със син оттенък). Понякога продължителното увеличаване на цвета на кожата може да бъде единственият признак на извънматочен тумор. При някои пациенти, хиперпигментацията се развива едновременно със симптомите на хиперкортизъм.

Развитието на засилените пигментни отлагания в кожата зависи от секрецията на ектопичния тумор на ACTH. Освен това неговите свойства могат да се различават от ACTH с произход от хипофизата. Следователно, хормонът има различен ефект върху оцветяването на кожата и стимулирането на надбъбречните жлези. Melasma, който се развива в синдрома на ектопична секреция на адренокортикотропен хормон, може да се сравни с кожата хиперпигментация при пациенти с тумори на хипофизата, със синдром на Nelson и болест на Addison.

При повечето пациенти клиничната картина на хиперкортизолизма не е характерна. Те нямат особена затлъстяване, а напротив, често се развива кахексия. Преобладаващите симптоми са прогресивна мускулна слабост, хиперпигментация на кожата и лигавиците, хипокалиема алкалоза, хипертензия, нарушена въглехидратна толерантност, емоционална лабилност.

ACTH и CRF са открити при някои пациенти в туморите, но не са наблюдавани клинични прояви на тяхното присъствие. Причината за това е или ниската активност на съединенията, секретирани от тумора, или липсата на време за развитие на симптоми на хиперкортизъм. По този начин клиничните прояви при пациенти със синдрома на ектопично производство на ACTH могат да бъдат типични за синдрома на Исенко - Кушинг или частични.

Симптомите на заболяването могат да се развият бързо (за няколко месеца) или бавно (в продължение на няколко години). В допълнение към промените, характерни за хиперкортизма, при пациенти със синдрома на ектопична секреция на АСХ се проявяват признаци, характерни за туморния процес. Често те изпитват интоксикация, проявления на метастази на различни органи, симптоми на компресия на невроваскуларните плексуси. Клиничните прояви на синдрома на ектопичен синтез на ACTH зависят не само от хиперкортизма, но и от други хормони, които туморът може да отдели.

Описани са пациенти с овариално-клетъчен тумор на бронхите, в който, заедно с продуцирането на ACTH, се открива секреция на ADH. Комбинираният ефект от тези хормони маскира развитието на хипокалиемия. Смята се, че асимптоматично увеличаване на секрецията на ADH се случва доста често.

Много редки случаи на комбинация от ектопична продукция на ACTH и растежен хормон. 37-годишен пациент е описан с клинични прояви на акромегалия, хиперкортизолизъм [9]; злокачественият бронхиален карциноид съдържа ACTH и GH.

Има данни за 18-годишен пациент с гигантност, синдром на Исенко-Кушинг. След дисекцията, ACTH и STH се изолират от карциноидни метастази в черния дроб. В допълнение, беше открит соматотропин.

Случаи на туморна секреция са публикувани заедно с ACTH вазопресин, окситоцин, неврофизин. Авторите се основават на определянето на осмоларността на серума и урината. Наличието на вазопресин се открива чрез намаляване на способността на пациентите да реагират на водния стрес.

Диагнозата. Наличието на извънматочна продукция на синдром на ACTH може да се подозира при бързо увеличение при пациенти с мускулна слабост и вид хиперпигментация. Синдромът често развива между 50 и 60 години живот с еднаква честота при мъжете и жените, докато болестта на Itsenko - Cushing започва между 20 и 40 години, а при жените - 3 пъти по-често, отколкото при мъжете. В повечето случаи жените го получават след раждането. Синдромът на ектопичното производство на ACTH, причинен от океано-клетъчен карцином, напротив, е по-честа при младите пушачи от мъжки пол. Рядко се наблюдава синдром на ектопичен синтез на ACTH при деца и възрастни хора.

Рядък случай на синдром на ектопичен синдром на адренокортикотропния хормон, причинен от нефропластома, е описан в 5-годишно японско момиче. по време на

В продължение на 2 месеца детето развива кушингоидно затлъстяване, заобланост на лицето, потъмняване на кожата, сексуално развитие, съответстващо на възрастта. Кръвното налягане се повиши до 190/130 mm Hg. Съдържанието на калий в плазмата е 3,9 mmol / l. Установено е значително увеличение на 17-ACS и 17-COP в ежедневната урина. Интравенозната пиелография показва нарушение в конфигурацията на левия бъбрек, а при селективна бъбречна артериография е установено нарушение на кръвообращението в долната му част. При операцията туморът се отстранява - нефробастома, не се откриват метастази. Тумор синтезира "голям" АСТН, (3-lipotropin, Р-ендорфин и кортикотропин rilizingpodobnuyu активност. След отстраняване на бъбречни тумори регресирала симптоми на Cushing и надбъбречна функция се нормализира.

Диагнозата на ектопичното производство на синдром на ACTH се състои от клиничните прояви на болестта, определяне на функцията на хипоталамо-адреналната система и локална диагноза на извънматочен тумор.

Клиничните характеристики на Кушинг типичен на ектопична тумори са липсата на затлъстяване, изразена мускулна слабост, хиперпигментация на кожата, подуване на лицето, крайниците, симптоми на рак на интоксикация. В случаите на развитие на ектопичен синдром на синтез на ACTH с типични прояви на хиперкортизолизъм, заболяването се развива в рамките на няколко месеца и е тежко. При някои пациенти заболяването може да се развие бавно, както при хипофизата. Тези варианти на клиничния курс на извънматочна секреция на ACTH са свързани с типа секреция на тумори, тъй като ектопичните тумори могат да отделят форми на ACTH с повече и по-малко активност от ACTH [1-39].

надбъбречната функция в синдрома на ектопична секреция на адренокортикотропен хормон характеризира със значително увеличение в урината 17 и 17 ACS-KS, много високи нива на кортизол в плазмата и повишени нива на кортикостерон и кортизол секреция в сравнение с други форми на хиперкортизолизъм. Ако при болестта на Кушинг степента на секреция на кортизол варира около 100 мг / ден, докато при извънматочни тумори е 200-300 мг / ден [1].

Съдържанието на ACTH в плазмата е важен показател за диагнозата на извънматочния синдром. Нивото му обикновено се повишава от 100 до 1000 pg / ml и по-високо. Почти 1/3 от пациентите с синдром на ектопична секреция ACTH могат да имат същото повишение на нивото на този хормон, както при болестта на Itsenko - Cushing.

В диагностичния план за синдрома на ектопичното производство на ACTH се увеличава съдържанието на кортикотропин над 200 pg / ml и резултатите от селективното определяне на съдържанието на адренокортикотропния хормон в различни вени са важни. Важна роля в диагностиката на синдрома на ектопичното производство на ACTH играе съотношението на концентрацията на ACTH, получена чрез катетеризиране на долния темпорален синус, до едновременно определеното ниво на хормона в периферната вена. Тази цифра при извънматочни тумори е 1,5 и по-ниска, докато при болестта Itsenko-Cushing тя варира от 2,2 до 16,7. Авторите вярват, че използването на индекса на ACTH, получен в долния темпорален синус, е по-надежден, отколкото в югуларната вена [5].

За локалната диагноза на извънматочна тумора се използва ретроградна катетеризация на долната и горната вена кава и се отделя кръв отделно от дясната и лявата надбъбречна жлеза. Изследвания на съдържанието на ACTH в тези проби позволяват да се открие извънматочен тумор.

ACTH-ектопичният синдром, причинен от тумор на надбъбречната медула, се открива чрез определяне на съдържанието на ACTH във венозна кръв, получено чрез ретроградна катетеризация на долната вена кава. Показано е, че туморът отделя ACTH и MSH. Във Виена, изтичаща от дясната надбъбречна жлеза, нивото на ACTH е по-високо от това от лявата. Той бе диагностициран с тумор на дясната надбъбречна жлеза. Хистологичното изследване разкрива параганглиома, произхождащ от адреналната медула и хиперплазия на надбъбречната кора [11]. Локализиране на синдрома на ектопична секреция на ACTH в медиастинума, щитовидната жлеза, панкреаса и други органи е възможно при определяне на ACTH в кръвта, получена чрез дрениране на белодробната и слезката венозна система. При извънматочни тумори, придружени от хиперкортизолизъм, реакцията на хипофизо-надбъбречната система към приложението на дексаметазон, метапирон и лизин-вазопресин обикновено не се наблюдава. Това се дължи на факта, че туморът автономно отделя ACTH, което от своя страна стимулира отделянето на хормони от надбъбречната кора и причинява неговата хиперплазия. Хиперкортизолемия инхибира секрецията на хипофизната ACTH. Следователно, след прилагане на екзогенни кортикостероиди (дексаметазон) и ACTH стимуланти (метипирон и лизин-вазопресин) секрецията на адренокортикотропния хормон при повечето пациенти със синдрома на ектопично производство на ACTH не се активира и не се забавя. Обаче в редица случаи се съобщава, че при пациенти с ектопиден тумор нивата на ACTH в кръвта и 17-ACS в урината са намалени чрез интравенозно и орално приложение на големи дози дексаметазон [8].

Продуктите на кортиколиберин са открити при пациент с рак на дебелото черво, което от своя страна стимулира хипофизните кортикотропи и това води до запазване на способността на хипофизата да реагира на намаляването на нивата на кортизол, причинено от прилагането на метопирон. Авторите също така предлагат второ обяснение за положителния отговор на пациентите към това лекарство. Кортикотропиращият фактор, продуциран от извънматочния тумор, стимулира отделянето на ACTH в него, което причинява надбъбречна хиперплазия. Хиперкортизолемия напълно подтиска хипоталамо-хипофизната функция. Следователно, повишение на ACTH в отговор на метопирон не се наблюдава на нивото на хипофизната жлеза, а в тумора (в този случай при рак на дебелото черво). Представена е хипотетична схема на възможни физиологични взаимоотношения в ектопичните тумори между хипоталамуса-хипофиза-надбъбречната система и тумора, който произвежда CRH-ACTH. При тези условия, туморните хормони едновременно стимулират функцията на хипофизата и надбъбречните жлези в тялото на пациента. По този начин тяхната функция е повлияна от двойна стимулация - ACTH хипофизата и тумора. Не се изключва принципът на "обратна връзка" между тумора и надбъбречните жлези. Трудността при диагностициране на синдрома на ектопичното производство на ACTH се дължи на факта, че при някои тумори има периодична секреция на кортикотропин и кортикостероиди. Механизмът на това явление все още не е напълно разбран, но е свързан с неравномерно развитие на тумора или с кръвоизлив, който се появява при извънматочни тумори. Имаше няколко случая на периодична секреция на хормони от карциноидни клетки на белия дроб, тимуса и феохромоцитома.

Възможно е цикличната секреция, наблюдавана при тумори с ектопична продукция на ACTH, да повлияе на резултатите от тестовете с дексаметазон и метопирон. Следователно интерпретирането на получените данни понякога е трудно, например, с парадоксално увеличение на кортикостероидите при предписване на дексаметазон.

Локалната диагноза на извънматочни тумори е трудна. В допълнение към селективното определяне на ACTH, за тази цел се използват различни радиологични методи и компютърна томография. Търсенията трябва да започнат с изследване на гръдния кош като област с най-честа локализация на извънматочни тумори. За определяне на главната група тумори на гръдния кош (белите дробове и бронхите) се използва томографско изследване на белите дробове. Често огнищата на овал-клетъчен карцином на този орган са много малки, лошо и наскоро диагностицирани, често след отстраняване на надбъбречните жлези, след 3

4 години от началото на синдрома. Медиастилни тумори (тимоми, хемодектомия) обикновено се наблюдават при странични рентгенографии или се откриват чрез компютърна томография. Тироидните тумори се откриват чрез сканиране с I или технеций под формата на "студени" сайтове. В половината от случаите на тумори, локализирани в гръдния кош, се открива рак на овалните клетки на белия дроб, второ по честота са туморните тумори, а след това бронхиалният карциноид.

Диагнозата и лечението на пациенти, при които ектопичният синдром на ACTH е причинен от тумор на панкреаса, е трудно. Често туморът е случайна находка. Клиничната картина на заболяването има няколко признака. Например пациент с синдром на Исенко-Кушинг и карциноид на панкреаса с множество метастази се развива в продължение на няколко месеца силно изразени симптоми на хиперкортизъм, един от проявите на който е хипоцидемична алкалоза, хиперпигментация на кожата, прогресивна мускулна слабост. Рязкото намаление на съдържанието на калий в кръвния серум може да се обясни с висок процент на секреция на кортизол (10 пъти повече от здрави) и кортикостерон (4 пъти по-висок от нормалния).

Диференциална диагноза. Клиничните прояви на хиперкортизолизма са подобни при различните етиологии на заболяването - болест на Itsenko - Cushing, тумор - глюкостером на надбъбречната жлеза и синдром на ектопичен синдром на ACTH. В раздела. 28 представя разликите между различните форми на хиперкортизолизъм. След 45 години може да се подозира друг източник на хиперкортизолизъм, но не и болестта на Исенко-Кушинг. Интензивната пигментация и тежката хипокалиемия почти винаги съответстват на синдрома на ектопичното производство на ACTH, въпреки че при 10% от пациентите се наблюдава хиперпигментация при болестта на Itsenko-Cushing. При пациенти с тумор на надбъбречната кора, това никога не се случва. Тежка хипокалиемия може да настъпи както при болестта на Itsenko - Cushing, така и при глюкостеромите при тежко болни пациенти.

Таблица 28. Диференциални диагностични критерии за хиперкортизолизъм

Допълнителни Статии За Щитовидната Жлеза

Едно бучене в гърлото е неприятно усещане, при което човек чувства натиск в гърлото и трудно въздушен поток през дихателните пътища. Това не е независимо заболяване, но става сигнал, че има някои нарушения в тялото.

Тинктура на Potentilla бяла на водка или алкохол, е една от най-популярните и любими народни средства за лечение на заболявания на щитовидната жлеза.

Патологичен процес, възникващ в надбъбречните жлези, придружен от увеличение на обема на структурните елементи, наречено хиперплазия. Образуването на прекомерно количество клетки се извършва по два начина: амитозно и митотично деление; има и повишено възпроизводство на цитоплазмени ултраструктури - митохондрии и рибозоми.