Основен / Тестове

Ектопичен синдром на ACTH

Ектопичният синдром на ACTH се дължи на повишената секреция на адренокортикотропния хормон (ACTH) и / или хормон, освобождаващ кортикотропин (CRH). При наличие на прекомерна секреция на тези хормони се наблюдава повишено стимулиране на надбъбречната кора, което води до увеличаване на производството на хормони на надбъбречните кората (глюкокортикоиди и андрогени).

На механизъм на синдром на извънматочна ACTH прилича болестта на Кушинг, за който писах в статията "болестта на Кушинг", но основната разлика е източникът на ACTH синтез и / или KRG.

При болестта на Itsenko-Cushing източникът на прекомерна секреция на ACTH е аденом на хипофизата, а при ектопичен синдром на ACTH - органи и тъкани, които не са свързани с хипофизната жлеза. Те могат да бъдат други ендокринни или не-ендокринни органи.

Епидемиология на ектопичния синдром на ACTH

За първи път заболяването е описано през 1928 г. при пациент с рак на белия дроб, който има симптоми на хиперкортизъм. В аутопсията е открита разширена надбъбречна жлеза.

Също така са описани тумори, които синтезират не само ACTH, но и други хормони. Например, високи нива на пролактин, паратироиден хормон, калцитонин. Но най-честият ектопичен синдром на ACTH.

Най-често срещаните ектопични продукти на АКТХ се откриват при рак на белия дроб (50% от всички случаи), белодробен карциноид (10%), панкреатични тумори (10%).

Също така, този синдром се проявява при медуларен рак на щитовидната жлеза, феохромоцитома, рак на яйчниците, тестисите, простатата, хранопровода, стомаха и дебелото черво. Ектопичният синдром на ACTH представлява 15% от случаите на хиперкортизъм. Най-често при мъжете, особено при пушачите.

Какво означава неразбираемият термин "феохромоцитом" в статията "Всичко, което трябва да знаете за феохромоцитома".

Симптоми на ектопичен синдром на ACTH

Проявите на ектопичен синдром на ACTH имат различни степени на хиперкортизъм. Ако първичният тумор расте бързо, се развива типичният синдром на сърбеж-кушинг.

Характерна особеност на ектопичния синдром на ACTH е хиперпигментацията на кожата и лигавиците, която се свързва с повишено съдържание на ACTH.

При повечето пациенти симптомите на хиперкортизъм не са характерни. Те нямат характерно затлъстяване, но напротив, се развива кахексия. В този случай преобладаващите симптоми са мускулна слабост, хиперпигментация на кожата и лигавиците, хипокалиемия, артериална хипертония, стероиден диабет.

Симптомите на ектопирани продукти на АКТХ могат да се развият бързо (за няколко месеца) или бавно (в продължение на няколко години). Наред с проявите на хиперкортизолизъм при пациентите има признаци, характерни за туморния процес.

Диагностика на ектопичен синдром на ACTH

Ако се подозира ектопичен синдром на ACTH, определянето на ежедневната екскреция на свободния кортизол в урината се определя въз основа на оплаквания и изследвания. Когато се получава високо съдържание на кортизол в урината, се провежда малък тест на дексаметазон. В статията "Към кого и как се извършва тестът на дексаметазон", пишех за него.

За ектопичен синдром на ACTH се характеризира с отрицателен малък тест за дексаметазон, което е показател за голям тест на дексаметазон.

С ектопичен синдром на ACTH, тестът ще бъде отрицателен. След това се определя определението за ACTH в кръвта. Секрецията на ACTH при тази болест се осъществява с нарушен ритъм. ACTH надвишава нормата с 2-3 пъти.

Също така за диагностициране на ектопичен синдром на ACTH, определянето на ACTH прекурсора (проопиомеланокортин, про-ACTH) ще бъде значително. С тази болест това ниво е значително повишено. Ако болестта на Itsenko-Cushing, съотношението про-ACTH / ACTH = 5: 1, а след това за ектопичен ACTH синдром - 58: 1

За да се идентифицира основното фокусиране в ектопичния синдром на ACTH, се използва сцинтиграфия, използваща индикаторен соматостатин (октрозан).

Лечение на ектопичен синдром на ACTH

При ектопичен синдром на ACTH, лечението зависи от местоположението и степента на туморния процес. В повечето случаи радикалното лечение поради широко разпространени метастази не е възможно. В някои случаи е показано симптоматично отстраняване на двете надбъбречни жлези.

Симптоматично лечение на усложненията също се извършва: хипертония, захарен диабет, остеопороза, хипокалиемия.

С топлина и грижа, ендокринологът Диляра Лебедева

ACTH е ектопичен синдром с хиперкортизъм. Клиничен случай.

синдром на извънматочна АСТН - mnogosimptomnoe тежко заболяване, причинено от отделянето на кортикотропин освобождаващ хормон (CRH) и / или адренокортикотропен хормон (АСТН) извънматочна тумор (apudoma) увеличаване на производството на надбъбречната кора хормони и клинично разработване на Кушинг.

АСТН производство на тумори с различен локализации група, получена от клетки дифундират neyroendokrinnoy система (ДНЕС) или APUD-система (от поемането прекурсор на английски APUD :. амин и декарбоксилиране). Апудоцитите са получени от невроектодерма. За първи път синдромът на секреция на ектопичен хормон се определя от G. Liddle et al. През 1968 г. Р. Гилеман получава наградата Нобелова награда за разработване на теорията на APUD. Разновидностите на ACTH-ектопичните тумори на DNES са карциноиди с различни локализации и степени на злокачествено заболяване. Ектопичната продукция на ACTH се открива при 10% от всички случаи на синдром на Cushing и при 25% от ACTH-зависимия вариант на синдрома на Cushing. 60% CRF заемат ектопична тумори тумори на гърдите, които включват следното: 1), бронхопулмонална карциноид, характеризиращ бавно туморния растеж и продължителен живот - 36-46% от всички тумори извънматочна АСТН-2), дребноклетъчен рак на белия дроб, характеризиращи се с бързо растеж и ранно генерализиране на процеса - 8-20%; 3) тимусен карциноид, свързан в повечето случаи с паранеопластични синдроми - 8-10%. Преобладаването на белодробни карциноиди е 0, 7-4, 8 на 100 000 население (2% от всички първични белодробни тумори). Преобладаването на типичните карциноидни бели дробове е 7-25% от всички карциноиди. ACTH-произвеждащият вариант на белодробен карциноид е 1-2% от всички белодробни карциноиди. На възраст от 50 години, сред пациентите с TC и AC светлина е доминиран от жени, след 50 години, тези канцероиди са еднакво често срещани при мъжете и жените.

Клиничната картина се характеризира с ясно изразен хиперпигментация на кожата и лигавиците, прогресивна мускулна слабост, особено силно изразено в долните крайници (често е невъзможно да стане от стола си), характеризиращи се с наднормено тегло, с отлагането на мазнините в тялото, лицето и шията, на появата на стрии по кожата на лилаво-цианоза цвят, увеличаване на кръвното налягане, появяват се клинични признаци на остеопороза. Има тенденция към възпалителни процеси. Жените имат аменорея, хирзутизъм, хипертрихоза. При мъжете силата е нарушена, развитието на гинекомастията, гласът се променя. Има признаци на диабет.

Диагностика на пациенти със синдром на извънматочна АСТН се състои в определяне на увеличеното производство на АСТН, кортизол и оценка на циркадианния ритъм на кортизол секреция, достъпна диагноза на туморната локализация за откриване, диференциална диагноза на Cushing и допълнителни методи за по-нататъшно изследване на тежестта на заболяването.

Съдържанието на ACTH в плазмата е важен показател за диагнозата на извънматочния синдром. Нивото му обикновено се повишава от 100 до 1000 pg / ml и по-високо. Почти 1/3 от пациентите с синдром на ектопична секреция ACTH могат да имат същото повишение в нивото на този хормон, както при болестта на Itsenko-Cushing.

В равнината на сканиране на ектопична синдром АСТН продукти имат повишени нива на кортикотропин стойност над 200 пг / мл и резултатите от селективно определяне на адренокортикотропен хормон в различни вени. Важна роля в диагнозата на производството на синдром на извънматочна АСТН играе съотношение концентрация АСТН получен чрез катетеризация на долната временната синус, за едновременно определяне на нивата на хормона в периферна вена. Този индекс на ектопична тумори е 1, 5, и по-долу, като болестта на Кушинг, тя варира 2-16 2, 7. Авторите показват, че използването на индекс АСТН, получен в долната временната синус, по-надеждно от в юталната вена.

За локалната диагноза на извънматочна тумора се използва ретроградна катетеризация на долната и горната вена кава и се отделя кръв отделно от дясната и лявата надбъбречна жлеза. Изследвания на съдържанието на ACTH в тези проби позволяват да се открие извънматочен тумор.

Локалната диагноза на извънматочни тумори е трудна. В допълнение към селективното определяне на ACTH, за тази цел се използват различни радиологични методи и компютърна томография. Търсенията трябва да започнат с изследване на гръдния кош като област с най-честа локализация на извънматочни тумори. За определяне на главната група тумори на гръдния кош (белите дробове и бронхите) се използва томографско изследване на белите дробове. Често, огнищата на овал-клетъчен карцином на този орган са много малки, лошо и наскоро диагностицирани, често след отстраняването на надбъбречните жлези, 3-4 години след появата на синдрома.

Лечение. Целта на лечението е да се премахне туморът като източник на ACTH и да се нормализира функцията на надбъбречната кора. Изборът на лечение за синдрома на ектопичното производство на АСНТ зависи от местоположението на тумора, обширността на туморния процес и общото състояние на пациента. В случаите на туморна нефункциониране се използват лъчева терапия и химиотерапевтично лечение.

Всичко това показва голямото значение и уместността на натрупването на клиничен опит в успешното лечение на всеки отделен пациент, страдащ от ACTH-ES.

Клиничен случай.

През ноември 2014 г. 53-годишен пациент е бил хоспитализиран с оплаквания от мускулна слабост, повишаване на кръвното налягане до 160 / 90мм. Hg, изпотяване, безсъние, зачервяване на лицето, звънене, тинитус., загуба на апетит, сухота и горчивина в устата.

От анамнезата: Смята се, че е болен в продължение на една година, когато за пръв път отбеляза увеличение на кръвното налягане до 160/100, кръвната захар до 6, 5. Беше на постоянна антихипертензивна терапия, диетична терапия с ограничение на лесно смилаеми въглехидрати. През юни 2014 г. по време на изследването се стига до фрактура на компресията на 8-и гръден прешлен. Според рентгенова динамика на гръбначния стълб се наблюдава намаляване на BMD до остеопороза. Остеопорозата е лекувана с zendronic acid 5 mg (Aklasta 100 ml) в / в капково. От септември 2014 г. той отбелязва появата на нарастваща мускулна слабост в краката, повишаване на кръвното налягане до 160 / 90mm. Hg. ва, повишаване на кръвната захар до 9 0. През ноември 2014 г. и адресирано до ендокринолог, във връзка с горните оплаквания хоспитализирани FGBI "Клинична bolnitsa№1" НРА RF, където по време на изследване показват намаляване на К + 1, 6 mmol / L., редукция на натрий до 130 mmol / l, хипергликемия до 11, 2 mmol / l.

При изследване: Кожата е чиста, суха. Хиперемия на лицето, шията. Език розов с бял цвят. Подкожната мастна тъкан се развива прекомерно, главно по коремния тип, разпределението е диспластично, с отлагане в раменния пояс, надперлавикуларни пространства над цервичните прешлени. Когато се гледа, щитовидната жлеза не се разширява, палпацията е хетерогенна, главно в ляво, гъста, безболезнена. Треморът не е такъв. Strii no. HELL 137/100. мм. Hg. St, пулс 78 бита / мин. Табута 1-2 пъти на ден, уринирането е нормално.

Данни лабораторни кръвни тестове за приемане:

Калий 1. 60 (3. 60-5.30) mmol / l. Натрий 130 (135-152) mmol / 1.

CBC: левкоцити (WBC) 24. (12 4-9 10) E9 / L, тромбоцити (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L хемоглобин (HGB) 157 (130-160) г / л (Еритроцитите RBC) 5. 23 4-5 10е12 / 1, ESR 4-6-20 mm / час.

Хормонален кръвен тест:

TSH 0. 05 (0.35-4.94) uMU / ml, свободен от Т3 3. 2 (2.63-5.7) pmol / l свободен от Т4-тироксин 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (до 5. 61) IU / ml, АТ-TG 0.6 (до 4. 11) IU / ml, С-пептид 3. 18 (0.75-5.19) л. STG по-малко от 0,2 мю / л.

8 ч.: Адренокортикотропен хормон 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 часа: Кортизол (кортизол) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Адренокортикотропен хормон 35. 8 pmol / l

23h: Кортизол (кортизол) 3090 nmol / 1

Анализ на ежедневната урина за кортизол: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083.30) nmol / ден.

ЯМР на мозъка: не е открита фокална патология.

CT сканиране на гръдния кош: Малко периферно образуване на средния дял на десния дроб. (В S4 на средния дял на десния дроб, образуването на овална форма се определя като меко тъканно образувание с хомогенна структура с ясни равномерни контури, p до 7x9x7mm). Признаци на хемодинамични нарушения в МНС. Двустранна малка хидроторга. Дифузна хиперплазия на надбъбречните жлези.

MSCT на коремната кухина с контраст: В S4 на дясната част на черния дроб се открива хипер-екстензивно обучение с дори ясни контури, p 16x19mm, което не натрупва контрастираща подготовка. Десен и лев бъбреци от обичайната форма. В средния сегмент на левия бъбрек -kista r 16x21mm. Има неравномерно уплътняване на лявата надбъбречна жлеза до 25 мм, тялото и медиалното крака на дясната надбъбречна жлеза до 10 мм. Минимална лявост. Едно фокално уплътнение белодробна тъкан на десния дроб.

Предварителна диагноза: ACTH-ектопичен синдром с тежък хиперкортизъм. Нарушения на водата и електролита: хипокалиемия. Хиперплазия на надбъбречните жлези. Обратен среден лоб на десния белодроб. Стероиден диабет мелитус при лечение с инсулин. Системна стероидна остеопороза. Фрактура при компресия на 8-ия гръбначен прешлен от 06. 14г. Тревожно и депресивно разстройство. Етап на хипертонията II., Степен 3, риск4. NC IIFC (HYHA). Повърхностно гастродуоденит. Повърхностни колити. Хроничен пиелонефрит, ремисия. Цист на левия бъбрек.

Лечение: 1. кетоконазол 200 mg 4 пъти на ден. 2. Veroshpiron 300 mg на ден. 3. Kaliya Normin 1 таб 3 пъти на ден. (1200 мг на ден) с положителна динамика.

След това пациентът е хоспитализиран в FGBU Enz за селективно събиране на кръв от долните синусите за изясняване на генезиса на тежка ендогенен хиперкортизолизъм с развитието на стероиден диабет, стероид остеопороза, хипертония, хипокалемия, рязко повишено съдържание на кортизол в дневната урина 14496nmol / ден (до 635), с високо ниво на ACTH кръв 47, 2/35, 8nmol / l (до 13, 9). С оглед на данните от селективни за вземане на проби кръв, мозък и данни ЯМР изключват присъствието на централната генезис хиперкортизолизъм и присъствието на правилния образуването на белия дроб IVsegmente р 7, 0h9, 0h7, 0 мм хирургично лечение на формацията.

18. 12. 14g пациентът е подложен на средна лобектомия в дясно с дисекция на медиастиналния лимфен възел.

В ранния постоперативен период се наблюдава намаляване на нивото на кортизола от 1573, 4 nmol / l до 364 nmol / 1, нивото на ACTH намалява до 2, 8 mg / ml. При надбъбречната недостатъчност Solu-Cortef е лекуван съгласно следната схема: 300 mg IV (18.12.2014) и 100 mg два пъти дневно. Така пациентът 8 дни след операцията за ACTH-ектопичен синдром има клинични и лабораторни данни за развитието на вторична надбъбречна недостатъчност. Корекцията на хормонозаместващата терапия на надбъбречната недостатъчност се провеждаше с повишаване на дозата на Cortef до 40 mg на ден, на фона на което той отбеляза подобрение в общото състояние.

Според хистологичните и имунохистохимичните изследвания: в материала, доставен в проучването, морфологичната картина на силно диференциран невроендокринен белодробен тумор (типичен карциноид).

СD56 (Cell Margue, клон 123С3), индексът на пролиферационния маркер Ki67 е равен на 3,5%. pT1pN0, cM0.

Клинична диагноза: ACTH-ектопичен синдром с тежък хиперкортизъм, ремисия след средна лобектомия вдясно с медиастинална лимфаденектомия от 12. 12. 2014 г. Вторична надбъбречна недостатъчност. Стероиден диабет, компенсация. Стероидна остеопороза. Фрактура при компресия на 8-ия гръбначен прешлен от 06. 14г. Тревожно и депресивно разстройство.

Не са забелязани клинични признаци на надбъбречна недостатъчност на фона на получената хормоналнозаместваща терапия. След 1, 5 месеца, постепенното премахване на хормонозаместителната терапия. При динамично наблюдение след 3 и 6 месеца, хормоните ACTH, кортизолът е в нормални граници. Описана е също нормогликемия и нормализиране на кръвното налягане.

Този случай доклад илюстрира потенциалната трудност при диагностициране на АКТХ-ектопичен синдром. Във връзка с гореизложеното е необходимо да се използват разнообразни лабораторни тестове и методи за изследване на изображения, както и постоянно да се провежда динамично наблюдение на пациентите на всеки 6 месеца, дори ако източникът на ектопичен ACTH продукт остава неоткрит в продължение на много години.

Понастоящем за повечето пациенти с неидентифицируем източник на секреция на ектопични хормони, най-добрият вариант е двустранната адрелелектомия, последвана от хормонозаместителна терапия. Операцията не трябва да се отлага, тъй като рисковете по време на операцията се увеличават успоредно с тежестта и степента на хиперкортизъм.

Добавен е член 11 май 2016 г.

Диагностика на синдрома на ектопичното производство на ACTH

Нарушенията в производството, които могат да възникнат от производството на ACTH от доброкачествени или злокачествени неоплазми извън хипофизната жлеза, се наричат ​​синдром на ектопично производство на ACTH. Диагнозата и лечението са много тежки, тъй като тази патология има огромен симптоматичен обхват и тежък курс.

Признаци на патологично състояние

Синдромът на ектопичното производство на ACTH се дължи на секрецията на кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH) или адренокортикотропен хормон (ACTH) от извънматочен тумор. Същевременно се наблюдава увеличаване на производството на хормони, по-специално на кортизол, в надбъбречната кора и развитието на симптоматична картина на хиперкортика.

Появата на патология най-често се наблюдава при мъже и жени на възраст 50-60 години. Възникването на ектопичен синдром на ACTH, дължащо се на океански клетъчен карцином, се наблюдава при млади мъже пушачи.

Следните симптоми ще помогнат за подозрението за появата на заболяването:

  • повишена мускулна слабост с бързото му нарастване;
  • хиперпигментация на кожата и лигавиците;
  • затлъстяване, с натрупване на мастни депозити в тялото, лицето и шията;
  • кожата на лицето придобива лилаво-цианичен нюанс;
  • повишено кръвно налягане и с продължителна хипертония - нефросклероза, с възможно усложнение под формата на бъбречна недостатъчност;
  • тахикардия;
  • коронарна недостатъчност;
  • атипична поява на бронхит и пневмония;
  • киселини в стомаха;
  • стероидни язви;
  • абнормна чернодробна функция;
  • болка в епигастралния регион;
  • хиперкалциурия;
  • уролитиаза;
  • признаци на остеопороза;
  • изразена тенденция към възпалителни процеси.

Характерна за женската е появата на хирзутизъм (растежа на косата на андрогенния тип човек), аменорея и хипертрихоза. При мъжете има атипични симптоми, които се проявяват като нарушена сила, гинекомастия, появата на диабет и промени в гласовия тонус.

Също така пациентите имат отклонения от нервната система. Пациентите се оплакват от повишена раздразнителност и агресивност, главоболие, загуба на памет, тенденция към депресия и чести психо-емоционални разстройства.

При ектопичен синдром на ACTH, не всички симптоми се появяват незабавно. Тяхната проява зависи от местоположението на туморната формация.

В случай на определяне на АСНТ на ектопичен синдром с класически признаци на хиперкортизъм, патологията се образува след 2-3 месеца и е тежка. При някои пациенти болестта може да се развие бавно, както при етиологията на хипофизата. Тези клинични възможности са свързани с типа секреция на патологични неоплазми, тъй като ектопичните туморни формации могат да произвеждат форми на ACTH с повече или по-малко активност, отколкото пълноценно ACTH.

Причини за синдрома

Развитието на ектопичен адренокортикотропен хормонен синдром се предизвиква от наличието на извънматочни тумори, най-често злокачествени.

Тези тумори включват:

  • синдром на бронхиална обструкция;
  • рак на тимуса;
  • тироиден аденом;
  • злокачествени карциноми на храносмилателната система;
  • glyukoeteroma;
  • аденокарцином или цистоденокърцином;
  • женски генитален микрокарцином;
  • злокачествени неоплазми на медиастиновите органи.

Тези тумори произвеждат ACTH-подобни биологично активни вещества, които повишават нивото на естествения адренокортикотропен хормон и провокират повишено производство на други хормони. Повишеното производство на ACTH повишава функцията на зоната на лъча и вътрешния слой на надбъбречната кора. А излишъкът от кортикостероиди стимулира появата на основните симптоми на патологията.

Принципи на диагностиката

Диагнозата на адренокортикотропния ектопичен синдром се състои от няколко типа изследвания:

  • тест за кръв и урина, за да се определи нивото на ACTH и кортизола, както и други патологични компоненти;
  • локална диагноза за откриване на местоположението на тумора;
  • диференциална диагноза хиперкортизолизъм и допълнителни начини за изследване за определяне на тежестта на патологичния синдром.

Кръвен тест

Повишените нива на адренокортикотропния хормон в кръвната плазма са ключово изследване при определяне на патологичното състояние. Количеството на ACTH може да се увеличи от 100 до 1000 pg / ml и повече. Както и показателите на кортикотропинните ивици 200 pg / ml и повече.

Анализ на урината

При анализа на урината при диагностицирането на ектопичното производство на синдром на ACTH се откриват протеини, еритроцити, протеини и клетъчни отливки на бъбречните тубули. Изследването потвърждава повишените нива на кортизол, екскретирани в урината и 17-ACS, 17-KS. Дневният ритъм на адренокортикотропин и кортикостероиди е нарушен.

Топична диагноза

Топичната диагноза се извършва по метода на томографските изследвания, се правят снимки на белите дробове и се извършва ултразвук. Тези изследвания помагат да се определи местоположението на тумора в тялото.

Търсенето на извънматочни туморни формации трябва да започне с изследване на гръдния кош, тъй като тази област е най-често срещаната област на появата на патологични неоплазми. Да се ​​намерят тумори в гърдите (тумори на белите дробове и бронхите), използвани томография на белите дробове.

Огнищата на овал-клетъчен карцином са малки, затова те са твърди и дългосрочно диагностицирани, най-често след елиминиране на надбъбречните жлези, което достига 3-4 години след началото на патологичното състояние.

Тумори на органите на медиастината са ясно видими на страничните рентгенови лъчи или в изследвания с томографски методи.

Аденоми и тироидни карциноми се откриват чрез сканиране от 1311 или чрез радиоизотопно сканиране на "студени" възли. В 50% от случаите на патологични тумори, разположени в гръдната кост, се появи малък клетъчен карцином. Второто място по отношение на разпространението е заета от тимусови тумори, а след това карциноидни тумори на бронхопулмонарна локализация.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза се извършва, когато се подозира наличието на болест на Itsenko-Cushing. За да направите това, вземете диагностични тестове със синтетичен глюкокортикостероид (Thorn тест) и инхибитор на ензима llp-хидроксилаза.

Прогнозата за лечението и хода на патологичното състояние зависи от местоположението на тумора, тежестта, наличието на патологични усложнения и вторичните огнища на заболяването.

Лечение на ектопичен синдром на ACTH

Лечението на ектопичен синдром на ACTH е да се отстрани злокачествен нехипофизен тумор, който произвежда адренокортикотропен хормон и нормализира функцията на надбъбречната кора. Терапията се извършва в зависимост от местоположението на туморната формация, екстензивността на процеса на аденома и тежестта на изразения хиперкортизъм.

Но в някои случаи туморът е неизползваем. В тази ситуация се използват лъчетерапия и химиотерапевтично лечение.

За да се оптимизира състоянието на пациента и да се премахнат признаците на хиперкортизолизъм, се предписват инхибитори на стероидогенезата. Това може да са такива лекарства:

  • Метирапон се прилага перорално 500 mg три пъти дневно, като постепенно увеличава дозата до дневна доза от 6 g.
  • Mitotan се приема веднъж на ден при 0,5 g, като периодичното увеличение на дозата се постига до максимум 3-4 g на ден.
  • Кетоконазол се използва 400-1200 mg перорално веднъж дневно. Точната доза се определя от лекуващия лекар, в зависимост от тежестта на заболяването.

Алтернатива на блокирането на кортикостероидните рецептори са рецепторните блокери за глюкокортикостероидите и прогестерона. Тази група лекарства включва Mifepristone.

Тежестта на хиперкортизолизма и прогресията на патологията изискват симптоматично лечение. За тази цел се използват следните групи лекарства:

  • Антихипертензивните лекарства се използват за понижаване на кръвното налягане и облекчаване на последващото натоварване от миокарда.
  • Спиронолактон е лекарствена група от антагонисти на алдостерона. С ектопичен синдром, ACTH възстановява функцията на бъбреците, инхибира бъбречната недостатъчност.
  • Калиевите препарати допълват калиевите резерви в организма, които намаляват с хиперкортика.
  • Хипогликемичните лекарства намаляват свръхчувствителността към възпалителни процеси.
  • Анти-остеопоротичните средства инхибират развитието на остеопороза, подсилват костната тъкан.

Положителният резултат от заболяването зависи от времето за откриване на патологичното състояние, правилното откриване на етиологичните фактори и адекватността на лечението. С навременното откриване на болестта, медицинската прогноза е благоприятна.

Отрицателната прогноза се определя от тежестта на хиперкортизолизма. Основният риск за организма е патологията на сърдечно-съдовата система: инфаркт на миокарда, циркулаторна недостатъчност с възможно изпаряване на миокарда от кислород. Нарушенията на костно образуване също определят отрицателната прогноза на патологията, по-специално остеопороза, атипични фрактури и нарушения на двигателната активност.

Синдромната ектопична продукция на адренокортикотропния хормон е сериозно заболяване, което изисква сложна и продължителна диагноза и не по-малко сложно лечение. Възникването на извънматочни тумори може да бъде открито след 3-5 години, когато патологията е придобила висока степен на тежест, което усложнява терапевтичния механизъм.

Диагноза на ектопичния синдром на ACTH

Наличието на извънматочна продукция на синдром на ACTH може да се подозира при бързо увеличение при пациенти с мускулна слабост и вид хиперпигментация. Синдромът често развива между 50 и 60 години живот с еднаква честота при мъжете и жените, докато болестта на Itsenko-Cushing започва между 20 и 40 години, а при жените 3 пъти по-често, отколкото при мъжете. В повечето случаи жените го получават след раждането. Синдромът на ектопичното производство на ACTH, причинен от окелетен клетъчен карцином, напротив, е по-честа при младите пушачи. Рядко се наблюдава синдром на ектопичен синтез на ACTH при деца и възрастни хора.

Рядък случай на синдром на ектопичен синдром на адренокортикотропния хормон, причинен от нефропластома, е описан в 5-годишно японско момиче. В рамките на 2 месеца детето развива кушингоидно затлъстяване, закръгление на лицето, потъмняване на кожата, сексуално развитие е съобразено с възрастта. Кръвното налягане се повиши до 190/130 mm Hg. Съдържанието на калий в плазмата е 3,9 mmol / l. Установено е значително увеличение на 17-ACS и 17-COP в ежедневната урина. Интравенозната пиелография показва нарушение в конфигурацията на левия бъбрек, а при селективна бъбречна артериография е установено нарушение на кръвообращението в долната му част. При операцията туморът се отстранява - нефробастома, не се откриват метастази. Туморът синтезира "голям" ACTH, бета-липотропин, ендорфин бета и подобна на освобождаване на кортикотропин активност. След отстраняване на тумора на бъбреците, симптомите на хиперкортизолизъм се понижиха и надбъбречната функция се върна до нормалното.

Диагнозата на ектопичното производство на синдром на ACTH се състои от клиничните прояви на болестта, определяне на функцията на хипоталамо-адреналната система и локална диагноза на извънматочен тумор.

Характеристиките на клиничната картина на хиперкортизолизма, характерни за извънматочния тумор, са липсата на затлъстяване, изразена мускулна слабост, хиперпигментация на кожата, подуване на лицето, крайниците, симптоми на интоксикация с рак. В случаите на развитие на ектопичен синдром на синтез на ACTH с типични прояви на хиперкортизолизъм, заболяването се развива в рамките на няколко месеца и е тежко. При някои пациенти заболяването може да се развие бавно, както при хипофизата. Тези варианти на клиничния курс на ектопична секреция на ACTH се свързват с типа секреция на тумори, тъй като ектопичните тумори могат да отделят форми на ACTH с повече и по-малко активност от ACTH.

надбъбречната функция в синдрома на ектопична секреция на адренокортикотропен хормон характеризира със значително увеличение в урината 17 и 17 ACS-KS, много високи нива на кортизол в плазмата и повишени нива на кортикостерон и кортизол секреция в сравнение с други форми на хиперкортизолизъм. Ако при болестта на Кушинг степента на секреция на кортизол варира около 100 мг / ден, тогава при извънматочни тумори тя е 200-300 мг / ден.

Съдържанието на ACTH в плазмата е важен показател за диагнозата на извънматочния синдром. Нивото му обикновено се повишава от 100 до 1000 pg / ml и по-високо. Почти 1/3 от пациентите с синдром на ектопична секреция ACTH могат да имат същото повишение на нивото на този хормон, както при болестта на Itsenko-Cushing.

В равнината на сканиране на ектопична синдром АСТН продукти имат повишени нива на кортикотропин стойност над 200 пг / мл и резултатите от селективно определяне на адренокортикотропен хормон в различни вени. Важна роля в диагнозата на производството на синдром на извънматочна АСТН играе съотношение концентрация АСТН получен чрез катетеризация на долната временната синус, за едновременно определяне на нивата на хормона в периферна вена. Тази цифра при извънматочни тумори е 1,5 и по-ниска, докато при болестта на Itsenko-Cushing тя варира от 2,2 до 16,7. Авторите вярват, че използването на индекса на ACTH, получен в долния темпорален синус, е по-надежден, отколкото в югуларната вена.

За локалната диагноза на извънматочна тумора се използва ретроградна катетеризация на долната и горната вена кава и се отделя кръв отделно от дясната и лявата надбъбречна жлеза. Изследвания на съдържанието на ACTH в тези проби позволяват да се открие извънматочен тумор.

ACTH-ектопичният синдром, причинен от тумор на надбъбречната медула, се открива чрез определяне на съдържанието на ACTH във венозна кръв, получено чрез ретроградна катетеризация на долната вена кава. Показано е, че туморът отделя ACTH и MSH. Във Виена, изтичаща от дясната надбъбречна жлеза, нивото на ACTH е по-високо от това от лявата. Той бе диагностициран с тумор на дясната надбъбречна жлеза. Хистологичното изследване разкрива параганглиом, произхождащ от надбъбречната медула и хиперплазия на надбъбречната кора. Локализиране на синдрома на ектопична секреция на ACTH в медиастинума, щитовидната жлеза, панкреаса и други органи е възможно при определяне на ACTH в кръвта, получена чрез дрениране на белодробната и слезката венозна система. При извънматочни тумори, придружени от хиперкортизолизъм, реакцията на хипофизо-надбъбречната система към приложението на дексаметазон, метапирон и лизин-вазопресин обикновено не се наблюдава. Това се дължи на факта, че туморът автономно отделя ACTH, което от своя страна стимулира отделянето на хормони от надбъбречната кора и причинява неговата хиперплазия. Хиперкортизолемия инхибира секрецията на хипофизната ACTH. Следователно, след прилагане на екзогенни кортикостероиди (дексаметазон) и ACTH стимуланти (метипорон и лизин-вазопресин) секрецията на адренокортикотропния хормон при повечето пациенти с извънматочна продукция на ACTH не се активира и не се забавя. Съобщава се обаче за редица случаи, когато при пациенти с ектопизиран тумор нивата на ACTH в кръвта и 17-ACS в урината са намалени чрез интравенозно и орално приложение на големи дози дексаметазон. Някои пациенти отговарят на прилагането на метопирон. Положителна реакция към дексаметазон и метопирон се отбелязва, когато ектопичният тумор отделя кортиколиберин. Това се дължи на две причини: запазването на хипоталамо-хипофизната връзка и възможността първичните туморни клетки да реагират на метопирон, т.е. до намаляване на плазмените нива на кортизол.

Продуктите на кортиколиберин са открити при пациент с рак на дебелото черво, което от своя страна стимулира хипофизните кортикотропи и това води до запазване на способността на хипофизата да реагира на намаляването на нивата на кортизол, причинено от прилагането на метопирон. Авторите също така предлагат второ обяснение за положителния отговор на пациентите към това лекарство. Кортикотропиращият фактор, продуциран от извънматочния тумор, стимулира отделянето на ACTH в него, което причинява надбъбречна хиперплазия. Хиперкортизолемия напълно подтиска хипоталамо-хипофизната функция. Следователно, повишение на ACTH в отговор на метопирон не се наблюдава на нивото на хипофизната жлеза, а в тумора (в този случай при рак на дебелото черво). Представена е хипотетична схема на възможни физиологични взаимовръзки при извънматочни тумори между хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система и тумор, който произвежда CRH-ACTH. При тези условия, туморните хормони едновременно стимулират функцията на хипофизата и надбъбречните жлези в тялото на пациента. По този начин тяхната функция е повлияна от двойна стимулация - ACTH хипофизата и тумора. Не се изключва принципът на "обратна връзка" между тумора и надбъбречните жлези. Трудността при диагностициране на синдрома на ектопичното производство на ACTH се дължи на факта, че при някои тумори има периодична секреция на кортикотропин и кортикостероиди. Механизмът на това явление все още не е напълно разбран, но е свързан с неравномерно развитие на тумора или с кръвоизлив, който се появява при извънматочни тумори. Имаше няколко случая на периодична секреция на хормони от карциноидни клетки на белия дроб, тимуса и феохромоцитома.

Възможно е цикличната секреция, наблюдавана при тумори с ектопична продукция на ACTH, да повлияе на резултатите от тестовете с дексаметазон и метопирон. Следователно интерпретирането на получените данни понякога е трудно, например, с парадоксално увеличение на кортикостероидите при предписване на дексаметазон.

Локалната диагноза на извънматочни тумори е трудна. В допълнение към селективното определяне на ACTH, за тази цел се използват различни радиологични методи и компютърна томография. Търсенията трябва да започнат с изследване на гръдния кош като област с най-честа локализация на извънматочни тумори. За определяне на главната група тумори на гръдния кош (белите дробове и бронхите) се използва томографско изследване на белите дробове. Често, огнищата на овал-клетъчен карцином на този орган са много малки, лошо и наскоро диагностицирани, често след отстраняването на надбъбречните жлези, 3-4 години след появата на синдрома. Медиастилни тумори (тимоми, хемодектомия) обикновено се наблюдават при странични рентгенографии или се откриват чрез компютърна томография. Тироидните тумори се откриват чрез сканиране с 131 1 или технеций под формата на "студени" сайтове. В половината от случаите на тумори, локализирани в гръдния кош, се открива рак на овалните клетки на белия дроб, второ по честота са туморните тумори, а след това бронхиалният карциноид.

Диагнозата и лечението на пациенти, при които ектопичният синдром на ACTH е причинен от тумор на панкреаса, е трудно. Често туморът е случайна находка. Симптомите на заболяването имат няколко признака. По този начин, пациент с синдром на Itsenko-Cushing и панкреатичен карциноид с множество метастази развиват маркирани симптоми на хиперкортизъм за няколко месеца, една от проявите на която е хипокалимична алкалоза, хиперпигментация на кожата, прогресивна мускулна слабост. Рязкото намаление на съдържанието на калий в кръвния серум може да се обясни с висок процент на секреция на кортизол (10 пъти повече от здрави) и кортикостерон (4 пъти по-висок от нормалния).

Диференциална диагноза на извънматочна продукция на ACTH. Клиничните прояви на хиперкортизолизма са подобни при различните етиологии на заболяването - болестта на Исенко-Кушинг, туморът на надбъбречната жлеза - глюкостерома и ектопичния синдром на ACTH. След 45 години може да се подозира друг източник на хиперкортизолизъм, а не болестта на Исенко-Кушинг. Интензивната пигментация и тежката хипокалиемия почти винаги съответстват на синдрома на ектопичното производство на ACTH, въпреки че при 10% от пациентите се наблюдава хиперпигментация при болестта на Itsenko-Cushing. При пациенти с тумор на надбъбречната кора, това никога не се случва. Тежка хипокалиемия може да настъпи както при болестта на Itsenko-Cushing, така и при глюкостерома при тежки пациенти.

Диференциални диагностични критерии хиперкортизолизъм

Синдром на ектопичния кушинг

Предшественикът на ACTH пропиомеланокортин (POMC) се произвежда от много злокачествени тумори, но те обикновено нямат ензими, които превръщат POMC в биологично активен ACTH.

Количеството на ACTH, достатъчно за развитието на синдрома на Кушинг, се секретира само от малък брой такива тумори. Първоначално, синдромът на ектопичния Cushing се открива в тумори само на ендокринни тъкани (остров-клетъчен карцином на панкреаса или феохромоцитома), но по-късно се установява, че този синдром може да придружава различни тумори.
Ектопичният синдром на ACTH е описан в началото на 60-те години от Grant Liddle et al. при пациенти с злокачествени тумори (овесени клетки или дребноклетъчен рак на белия дроб). По-късно този синдром се установява и при доброкачествени тумори (особено карциноид). Такива тумори могат да останат скрити в продължение на месеци и дори години. Постепенното развитие на признаци на синдрома на Кушинг и относително слабите биохимични промени правят диференциалната диагноза много по-трудна. Туморите също могат да произвеждат хормон, освобождаващ кортикотропин (CRH), и в такива случаи е още по-трудно да се разграничи синдрома на паранеопластичния Cushing от болестта на Cushing на хипофизата. Някои тумори отделят CRH заедно с ACTH. Ектопични CRH продукти се откриват в бронхиалния карциноид, медуларен рак на щитовидната жлеза и метастазирал рак на простатата.

Диференциална диагностика


Синдромът на Cushing (признаци и симптоми, причинени от неконтролираното производство на глюкокортикоиди) може да има различни причини, чието изясняване е необходимо за успешно лечение. Неговите причини включват свръхсекреция на ACTH от хипофизата (болест на Кушинг), надбъбречните тумори (или синдром на Cushing's, независим от ACTH) и ектопичния синдром на ACTH. При 50-80% от пациентите синдромът на Cushing се причинява от патологичен процес в хипофизната жлеза, при 5-30% от аденоми (и много рядко с рак) на надбъбречните жлези и при 10-20% от извънматочна секреция на ACTH.
Ектопичният синдром на ACTH може да бъде придружен от различни тумори. Злокачествените тумори, особено дребноклетъчният белодробен рак, преобладават в първите класически описания на този синдром. Повечето случаи на ектопичен синдром на ACTH обаче са свързани с доброкачествени тумори, включително белодробен микрокарциноид, които са изключително трудни за откриване.
Диагнозата на синдрома на Кушинг се установява въз основа на клинични признаци и се потвърждава от биохимични данни: значително повишаване нивото на свободния кортизол в ежедневната урина и липсата на понижаване на плазмата след нощно потискащо изследване с 1 mg дексаметазон. След като се установи повишена концентрация на кортизол, е необходимо да се определи нивото на ACTH в плазмата. При класическите форми на ектопичен синдром на ACTH (обикновено при пациенти с злокачествени белодробни тумори), нивото на ACTH се увеличава значително. Въпреки това резултатите от неговото определяне при бавно нарастващи доброкачествени тумори и при хипофизната болест на Кушинг се припокриват, което изисква задълбочени диференциални диагностични биохимични изследвания. При клинично открити тумори нивото на АСНТ, определено чрез радиоимуноанализния метод, обикновено е особено високо [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. При пациенти със скрити тумори тя практически не се различава от тази в хипофизната болест на Cushing [42-428 pg / ml (9.3-95 pmol / l)]. Плазмените ACTH нива над 200 pg / ml (44.4 pmol / l) обикновено показват ектопичен синдром на ACTH. Въпреки това, в такива случаи е необходимо визуализиране на тумора.
При откриване на повишени кортизол и АСТН нива тествани степен потиска АСТН външни глюкокортикоиди. С класическата болест на Кушинг дексаметазонът обикновено намалява ACTH и кортизола. Въпреки това, тумори, придружени от синдром на извънматочна АСТН, обикновено не реагират сравнително малка доза от дексаметазон. В такива случаи провеждайте потискащ тест с висока доза дексаметазон. Дексаметазон се прилага или 2 мг на всеки 6 часа в продължение на 2 дни (с измерване на свободен кортизол в урината или плазмено ниво на кортизол в ден) или в доза от 8 мг за една нощ (с определяне на кортизол в плазмата 8 часа). И в двата случая трябва да се намали с най-малко два пъти с болестта на Кушинг на свободен кортизол в урината и неговата концентрация в плазмата. Същото обаче се наблюдава в 15-33% от пациентите със синдром на извънматочна АСТН (неверни положителни резултати). В допълнение, 10-25% от пациентите с болест на Cushing проучен параметри са намалени до по-малка степен (фалшиво отрицателни). Нощен проба, очевидно по-конкретни и точни, отколкото класическа двудневна проучването.

болест хипофизни Кушинг kortikotrofy запазват чувствителност на AWG, а ектопична секреция на АСТН или АСТН надбъбречната ниво на Кушинг генезис, когато се прилага CRH практически не се повишава. Пробата се счита за положителна, ако нивото на АСТН в плазмата се увеличава най-малко с 50%, и концентрацията на кортизол в периферната кръв - не по-малко от 20%. Увеличението на АСТН и кортизол 100% повече от 50%, на практика изключва диагностициране на синдром на извънматочна АСТН. Въпреки това, в такива случаи, почти 10% от пациентите са открити фалшиви положителни и фалшиво-отрицателни резултати от този тест. Освен това, фалшиво-положителни резултати се наблюдават, когато туморите CRH секреция, което води до погрешна диагноза на болестта на хипофизна Кушинг.
Поради тези причини, много клиники предпочитат да определят АКТХ в кръвта на по-ниските синусите (които получава кръвта тече от хипофизната жлеза) преди и след въвеждането на Кюрдско регионално правителство, както и че този процес в момента се счита за златен стандарт. Кръвта се изтегля едновременно от petrosal синус и от периферна вена и изчисляване на нивата АСТН в плазмата на тези източници. При болестта на Кушинг, това съотношение трябва първоначално да бъде най-малко 2.0, и след въвеждането на AWG - не по-малко от 3.0. Когато синдром на извънматочна АСТН в началото е обикновено по-малко от 2.0 и не след прилагане AWG се увеличава. В редки случаи на ектопичен KRG синдром началното съотношение може да бъде 2,0. Стимулиране тест с CRH позволява да се направи разграничение между хипофизата и извънматочна производство АСТН в почти 100% от случаите. Като правило, преди радиологично изследване се опитва да установи биохимична диагностика, комбиниране на различни проби.
Повече от 70% от пациентите със синдром на извънматочна АСТН секретиран пептид и туморни маркери като карциноембрионален антиген, соматостатин, калцитонин, гастрин, глюкагон, VIP, бомбезин, панкреатичен полипептид, алфа-фетопротеин и много други. Секрецията на тези съединения показва източник на екстрахипофиза на ACTH. Въпреки това, като се има предвид разнообразието от такива пептиди, и високата цена на тяхното определение, съответните проучвания за съмнение за синдром на извънматочна ACTH едва ли оправдани.
Измислянето локализиране на тумори, отговорни за развитието на този синдром обикновено започва с рентгеново, което често прави възможно откриването малко клетъчен рак на белия дроб. От друга страна, бронхиалният карциноид е трудно откриваем в това проучване. Понякога тумор се открива само 4-5 години след появата на признаци на синдром на Кушинг. Във всички случаи се извършва компютърна томография на гръдния кош (с който е възможно да се открие на тимуса карциноиден). Използване CT корема може да потвърди двустранно разширяване на надбъбречните жлези (задължително проява АСТН хиперсекреция) и идентифицира друг тумор (например, феохромоцитом и панкреасни островни тумори), които могат да бъдат причина за синдрома на извънматочна АСТН. С помощта на техники за радиация трябва да се има предвид, че хипофизата откриване микроаденоми MRI не изключва синдрома на извънматочна ACTH, тъй като такива микроаденоми случайно идентифицирани и 10-20% от здравите индивиди.
Почти 80% от тумори, ектопична продуциращи АСТН, експресни соматостатинови рецептори, и следователно важна роля в тяхното откриване може да играе октреотид сканиране. Сканирането с 123 I- или 111 В-октреотид може да открие медуларен рак на щитовидната жлеза, дребноклетъчен рак на белия дроб, тумори Islet, феохромоцитом и други тумори.
Когато синдром на извънматочна АСТН (доказано чрез катетеризация нисш petrosal синус) tsozitronno позитронна емисионна с 18 F-деоксиглюкоза (PET DBR) няма предимство пред СТ или MRI. Въпреки това, сканиране на соматостатинов аналог [111 В-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] във връзка с СТ или MRI във връзка с това има по-висока чувствителност.

Клинични прояви


синдром на Кушинг се проявява затлъстяване мъжки тип, отлагане на мазнини по лицето (луна лице), шията и раменния пояс (бича гърбица), лилаво стрии, хипертония, умора, нарушен глюкозен толеранс, остеопения, мускулна слабост, нарушения в кръвосъсирването, депресия, хирзутизъм и оток. Ако синдром на извънматочна АСТН, в зависимост от вида на тумора може да се появи всички тези признаци, и някои от тях са. Понякога те напълно отсъстват. Наистина, за първи описанието на този синдром подчерта прояви своите като миопатия, загуба на тегло и електролит нарушение на обмяната, а не класическите признаци на заболяване, бавно развитие на Кушинг. Хиперпигментация също е по-често при синдром на извънматочна ACTH, отколкото за болестта на Кушинг. Излишният кортизол при по-възрастните мъже често се определя от синдрома на извънматочна ACTH, а млади и на средна възраст, то в по-голяма част от случаите са свързани с продуциращи АСТН аденом на хипофизата. Типични прояви на синдром на извънматочна АСТН са нарушен глюкозен толеранс (изрично или диабет) и хипокалиемичния алкалоза. При тези пациенти, нивата на кортизол са обикновено се увеличи до голяма степен, и следователно са обект на различни опортюнистични инфекции (често гъбична).
Бавно развиващи се и скрити тумори, произвеждащи АСНТ, могат да имат точно същите прояви като класическата болест на Кушинг, което затруднява диференциалната диагноза на тези състояния.
Все открити случаи, в които причина за повишени нива на кортизол (и класически прояви на синдром на Кушинг) е ектопична експресия на рецептори за други хормони надбъбречната жлеза. Синдром на Кушинг е в този АСТН-независим, тъй като отделянето на глюкокортикоиди, други хормони стимулират редове. В основата на тези случаи носи ген мутация "функция придобиване» (печалба на функция), в зависимост от конститутивно активиране на рецептори, свързани с G-протеин. Описана ектопична експресия на рецептори за GIP, вазопресин (V2 и V3), серотонин (5-НТ7) и бета-адренергични рецептори. Повишената активност или увеличаването на броя на еутопичните серотонинови рецептори (5-НТ) също води до повишена секреция на кортизол.4), LH и вазопресин (V,) на клетките на надбъбречната кора. Когато ектопична експресия на GIP рецепторите причинява кортизол хиперсекреция хранене. Експресия на LH рецептори в надбъбречна хиперплазия придружено makrouzelkovoy тези жлези. По време на бременността при тези пациенти се наблюдава светлинни функции кушингоидни и след менопаузата постепенно разработване на ясна Синдром на Кушинг. Важно е да се подчертае, че много пациенти със синдром на Cushing, медиирани ектопична или eutopic рецептори на други хормони, има makrouzelkovaya хиперплазия на надбъбречната жлеза.

Синдром на Исенко-Кушинг (лекция)

За статията

Автор: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI тях MF MF Vladimirsky", Москва)

За цитиране: Dreval A.V. Синдромът Itsenko - Cushing (лекция) // BC. 2016. №1. Стр. 2-5

Лекцията е посветена на нехипофизиални заболявания, които причиняват свръхсекреция на глюкокортикоидите от надбъбречните жлези.

За цитиране. Dreval A.V. Синдромът Itsenko - Cushing (лекция) // BC. 2016. № 1. П. 2-5.

Клиничният синдром, който се развива в резултат на повишено съдържание на глюкокортикоиди в кръвта, се нарича синдром на Itsenko-Cushing.

Ендогенен Itsenko - Кушинг развива при аденом или рак на надбъбречната кора, но също и на фона на свръхпродукция на адренокортикотропен хормон (АСТН) или тумор на хипофизата ACTH-секретиращ тумор е локализиран хипофизата (синдром на извънматочна АСТН), и много рядко ектопична секреция на туморен kortikotropin- освобождаващ хормон (CRG).

Ярогенен (екзогенен) синдром на Itsenko-Cushing е често усложнение на глюкокортикоидната терапия, когато се използва като противовъзпалително или имуносупресивно средство.

Изброяване на патологични състояния, при които глюкокортикоиди подобрени продукти са представени в таблица 1. Отбелязано е, че с изключение на посоченото в Таблица заболявания описани и редица много редки генетично определени заболявания, при които се развива Itsenko - Кушинг.

В тази лекция ще разгледаме нехипофизиални заболявания, които причиняват глюкокортикоидна хиперсекреция от надбъбречните жлези.

Доброкачествена адренокортикална аденома

Доброкачественият адренокорен аденом обикновено е капсулиран, неговият размер е по-малък от 4 см в диаметър. Най-често той отделя само глюкокортикоиди.

Хирургичното лечение е едностранна надбъбречна ектомия, която обикновено се извършва лапароскопски. В постоперативния период може да се развие надбъбречна недостатъчност. Това е следствие от атрофията на неиздадена надбъбречна жлеза, дължаща се на потиснатото секретиране на ACTH на фона на хиперпродукцията на аденом на кортизола. Продължителността на заместителната терапия с глюкокортикоиди може да бъде 2 години.

Прогнозата след операцията е благоприятна, вероятността за повторение е ниска.

Адренокортикалният карцином обикновено е с диаметър повече от 6 см, въпреки че има тумори и по-малки. Често по време на откриването се открива локална туморна инвазия, възможни са метастази. Най-често злокачественият тумор произвежда няколко хормона. Най-типичната комбинация е кортизол и андрогени (прекурсори), по-рядко минералкортикоиди или естрогени.

Лечението на надбъбречните карциноми трябва да се извършва в специализирани центрове, където има хирурзи, онколози и ендокринолози, които имат достатъчен опит в лечението на такива пациенти.

Основният метод на лечение е хирургичното отстраняване на тумора. След операцията може да е необходима заместваща терапия. В случай на непълно отстраняване на тумора и / или метастазите се предписват лекарства, които подтискат отделянето на глюкокортикоиди (метипапон, кетоконазол и др.).

Прогнозата е неблагоприятна. Въпреки оперативното лечение, 5-годишната честота на преживяване е 22%, а средната преживяемост е 14 месеца. Ако пациентът получава лечение в специализирани центрове, степента на оцеляване е по-добра поради комплексната терапия, предписана от онколози и ендокринолози.

Синдром на Itsenko-Cushing, причинен от ектопичен синтез на ACTH (ектопичен синдром на ACTH)

Ектопичният синдром на ACTH се причинява в 50% от случаите на злокачествен тумор на малък клетъчен белодроб. Този синдром може да бъде проява на невроендокринни тумори, които са локализирани в тимуса (15%), панкреаса (10%) или бронхите (10%). Ектопичното производство на KRG е изключително рядко.

Отличителни белези на ектопичния синдром на ACTH:

• Много високи нива на кортизол.

• Клиничните прояви на артериална хипертония, хипокалиемия и метаболитна алкалоза преобладават поради стимулирането на минералокортикоидните рецептори с високи нива на кортизол.

• Не е налице абдоминално затлъстяване, ако злокачественият тумор прогресира бързо, причинявайки кахексия.

• Другите симптоми на хиперкортизолизъм се наблюдават, особено нарушен глюкозен толеранс, чувствителност към инфекции, тънка кожа, лошо заздравяване на рани, психични разстройства и др.

• Тежката хиперпигментация е възможна поради хиперпродукцията на пропоиомеланокортин, който има биологичната активност на меланоцит-стимулиращия хормон, който се свързва с ACTH.

• Нивата на ACTH могат да бъдат много високи (обикновено повече от 100 pg / ml).

• В 90% от случаите в тест голямо потискане дексаметазон (2 мг 4 стр. / Ден) съдържание кортизол не се редуцира с повече от 50% от базално ниво, т.е.. К. Тумор нарушен саморегулиране механизъм на секрецията на АСТН.

• В случай на невроендокринни тумори клинични диагностични тестове и резултатите могат да бъдат неразличими от тези на хипофизата - синдром на Кушинг (хипофизата свръхпродукция на АСТН), което изисква за диференциална диагноза на селективен вземане на кръвни проби за АСТН, произтичащи от хипофизата.

• При някои пациенти, въпреки ясно изразената клинична картина на хиперкортизолизма, туморът може да бъде много малък (диаметър няколко милиметра), което прави неговото локализиране невъзможно. В този случай се предписва консервативно лечение на хиперкортизолизъм, а при много изразена клинична картина се извършва двустранна надбъбречна ектомия. След елиминиране на симптомите на хиперкортизолизъм при пациент, потенциално най-вероятните области на туморна локализация се проверяват редовно, докато стане очевидно - след това се отстрани.

Лечението е да се отстрани тумора, произвеждащ ACTH, където е възможно. В противен случай се предписват лекарства, които блокират производството на глюкокортикоиди (например кетоконазол). Ако премахнете тумор по една или друга причина, е невъзможно и общото сериозно състояние на пациента се определя само от хиперкортизолиза, което е трудно да се контролира, надбъбречните жлези се отстраняват.

ACTH-независима двустранна макро-надуларна надбъбречна адреналина

Това е рядък извънматочен синдром Итсенко - Кушинг, който е по-често спорадичен, по-рядко - фамилен. Най-честата причина е извънматочната синтеза на стомашно-чревните полипептидни рецептори в надбъбречните жлези. Секрецията на този полипептид от клетките на стомашно-чревния тракт се увеличава след хранене, което стимулира отделянето на глюкокортикоиди в надбъбречните жлези, което води до развитие на хиперкортизолизъм, свързан с приема на храна. Други рецептори могат да бъдат синтезирани ектопично в надбъбречните жлези и други рецептори - към лутеинизиращия хормон или β-адренергичните.

Диагнозата на "комплекс Карни" (генетично определена болест, автозомно доминираща) се установява, когато се открият най-малко 2 от следните клинични признаци:

- области на пигментация на кожата;

- миксома на сърцето, кожата или лигавицата;

- най-често първичната пигментирана нодуларна хиперплазия на надбъбречните жлези (може да бъде микро и макро възел), последвана от хиперпродукция на глюкокортикоиди (синдром на Исенко-Кушинг);

- GH / пролактин-секретиращ тумор на хипофизата, както и хиперплазия на соматотрофи / пролактотрофи;

- аденом на щитовидната жлеза;

- псамомоматоза меланотична шиванома.

Mac Quyne - синдром на Олбрайт

Рядко заболяване (честота от 1: 100,000 до 1: 1,000,000), генетично определено, но не наследствено, тъй като то се проявява в резултат на пост-жирогенна соматична мутация, която се проявява чрез мозаицизъм. Генетична диагностика на мутация, открита в засегнати тъкани или кръвни клетки, е възможна.

Диагнозата се установява, ако са налице 2 от 3 изброени симптома.

- появата на кисти в костите на горните и долните крайници, таза, гръдния кош, свързани с спонтанни фрактури включващи нервните корени и появата на мястото на фрактурата огнища на костна хипертрофия;

- Костите на бедрената кост и таза най-често страдат и тази характеристика може да се използва за скрининг на диагнозата на заболяването;

- остеосарком се среща рядко;

- увреждането на костите обикновено се проявява до 10-годишна възраст.

• Пигментация на отделни зони на кожата:

- кафяви петна се появяват на гърба на гърба, гърба, в областта на лумбалната област и бедрата, вариращи от малък мол до големи петна;

- контурите на пигментацията са неравномерни, не пресичат средната линия на тялото;

- обикновено локализирани отстрани на костната лезия;

- степента на пигментация често съответства на размера на лезията на скелета.

- синдром на Itsenko - Cushing (надбъбречна хиперплазия или аденом);

- преждевременно пубертет;

- възли в щитовидната жлеза;

- GH-секретиращ тумор на хипофизата и пролактином;

Освен горепосочените диагностично значими лезии е възможно също така:

- кардиомегалия, тахиаритмия, внезапна сърдечна смърт;

- поражение на хепатобилиарната система;

- микроцефалия, умствена изостаналост.

Субклиничен синдром Исенко - Кушинг

Дефиниция на синдрома на Кушинг субклинична - лесно Кушинг: патологично състояние, при което, въпреки повишената секреция на кортизол, няма характеристика (специфични) симптом (стрии, tsentripetalnoe затлъстяване, луна лице, множество, и т.н.). Това определение обаче не е подходящо за действителната практическа работа на клиницист-ендокринолог, тъй като то е неконструктивно, т.е. няма ясни индикации в кои клинични ситуации тази концепция трябва да се използва като диагноза. В тази връзка изясняваме определението. Първо, отговаряме на въпроса, който възниква на първо място: какви диагностични тестове и алгоритми трябва да се използват за диагностициране на субклиничния хиперкортизъм? Отговор: същото като за диагностицирането на явен хиперкортизолизъм! В същото време тези тестове обикновено се разделят на две групи: скрининг (предварително) и проверка (което позволява по-надеждна диагноза хиперкортизолизъм, отколкото скрининг).

Диагностичните тестове за скрининг (начало) най-често включват следното:

- изследване на кортизола в ежедневната урина (извършва се два пъти, за да се провери хиперкортизолиза, ако не се комбинира с друг тест);

- малък нощен (1 mg) тест на дексаметазон (извършва се веднъж);

- слюнка на кортизол в полунощ (извършва се два пъти, ако не се комбинира с друг тест);

- малък удължен 48-часов тест с дексаметазон (0,5 mg / 6 h за 2 дни, извършен веднъж).

Ключовият момент при диагностицирането на субклиничния хиперкортизолизъм е значително ограничение на изследователската група само при пациенти, които имат инфекция на надбъбречните жлези. Това означава, че само един тумор на надбъбречните жлези, открит при пациент, може да бъде причина за изследване, за да се открие субклиничен хиперкортизолизъм и е абсолютно случаен, а не във връзка със симптомите на хиперкортизолизъм. Следователно, в клиничната практика, диагнозата "субклиничен хиперкортизолизъм" може да бъде установена само при пациент със случайна пациентка. В резултат на това спектърът на пациентите със субклиничен синдром на Itsenko-Cushing се стеснява до независими от ACTH случаи и в действителност се ограничава само до надбъбречна аденома. Този подход може значително да увеличи откриваемостта на субклиничния хиперкортизъм, който спестява финансовите ресурси на здравните грижи или на пациента. В същото време, обаче, пациентите със субклиничен курс на болестта на Итенко-Кушинг, например, падат извън зрението на клиницистите.

Ако пациентът с инциденталоми в скринингови тестове имат признаци ендогенен хиперкортизолизъм (например, нива на кортизол в урината повишени и тест нощ (1 мг) потискане дексаметазон не потискане на кортизол секреция), вероятността да има хормонално активни надбъбречните тумори е много висока. В тази връзка редица изследователи смятат, че комбинация от инцидендоми с скринингови тестове, потвърждаващи ендогенен хиперкортизолизъм, е достатъчна, за да се диагностицира пациентът със субклиничен синдром "Itsenko-Cushing". Освен това, те могат да смятат това изследване за достатъчно, за да насочи пациента към хирургичното отстраняване на надбъбречния тумор. В други случаи пациентът може да бъде наблюдаван до появата на явен хиперкортизолизъм, за да предпише хирургичното отстраняване на надбъбречния тумор.

Други изследователи заявиха резултати комплекс администрации (инциденталоми + скринингови тестове) разглеждат достатъчно, за да бъдат абсолютно сигурни в диагнозата "субклиничен Синдром на Кушинг - Кушинг", след което пациентът може да бъде по-надежден от гледна точка на лекаря-изследовател проверява диагностични тестове хиперкортизолизъм.

В този случай диагнозата на субклиничния хиперкортизолизъм се запазва до получаване на резултатите от верификацията. Ако с тяхната помощ диагнозата на ендогенен хиперкортизолизъм се потвърди, тогава диагнозата на субклиничния синдром на Исенко-Кушинг се счита за доказана.

В резултат на допълнителен преглед при някои пациенти при тези тестове диагнозата хиперкортизолизъм може да не бъде потвърдена, тогава диагнозата на субклиничния хиперкортизолизъм се преразглежда и скрининговите (изходни) тестове се интерпретират по отношение на не-ендокринната патология. Например, лабораторна грешка, свързана с липсата на надеждност на скрининговите тестове или депресията на пациента, при които секретирането на кортизол при теста на дексаметазон често не се потиска и т.н. Очевидно в тези случаи е направена предполагаемата диагноза на субклиничен хиперкортизолизъм, която е направена преди това.

Нагоре беше представен алгоритъм за изследване на пациент за субклиничен хиперкортизолизъм в клиничната практика, където идентифицираната или инцидентна надбъбречна жлеза е ключова или отправна точка за изследването.

В същото време научните изследвания могат да зададат задачата да идентифицират субклиничния хиперкортизъм в други, с изключение на пациентите с случайни рискови групи, например при пациенти със захарен диабет, които придружават хиперкортизолизма с висока честота. В този случай захарният диабет е причината да започнем тест за хиперкортизолизъм и точно както в случай на инцидент, началният набор от тестове, в които истинският хиперкортизолизъм се различава от функционалните, остава същият. Трябва да се отбележи, че с този подход става възможно да се идентифицира не само ACTH-независимия вариант на субклиничния синдром на Исенко-Кушинг, но и ACTH-зависимия вариант, т.е. се разширява спектърът на субклиничните синдроми на Итенко-Кушинг. Следователно, за разлика от случайния случай, след потвърждаване на истинския хиперкортизолизъм, локализацията на процеса трябва да бъде допълнително изяснена чрез визуализиране на надбъбречните жлези (синдром на Исенко-Кушинг) и кръвния тест за АКТХ (диференциална диагноза на зависим от АКТН и синдром на Cushing независим от ACTH).

Диференциална диагноза на синдрома Итсенко - Кушинг

Първият етап от диагностичното търсене

Той се състои в диагностицирането на ендогенен хиперкортизолизъм. Все пак трябва да се отбележи, че все още няма общоприет набор от тестове за диагностика на хипокортизолизъм и може да се различава значително в различните клинични центрове. Таблица 2 съдържа списък на тестовете, които се използват за скрининг на предполагаеми Симптоми на Itsenko - Cushing и тяхната диагностична значимост.

Вторият етап от диагностичното търсене

Стартира се след диагностициране на ендогенен хиперкортизолизъм (синдром на Исенко-Кушинг). Този етап се състои в намирането на причината за хиперпродукцията на кортизола от надбъбречните жлези и всъщност при определяне на локализацията на патологичния процес, който е свързан с хиперсекрецията на кортизола. От една страна, очевидно е, че само надбъбречната жлеза може да произведе кортизол. От друга страна, синтезата на кортизола от надбъбречните жлези се контролира от ACTH, който може да бъде произведен както в хипофизата, така и извън нея (ектопично). В резултат на това получават три точки на възможна локализация: надбъбречна жлеза (тумор и / или хиперплазия), хипофиза (аденом) или извънматочна секреция от тумор (обикновено белите дробове), който е предмет на диференциалната диагноза на втория етап. Тестовете за определяне на ACTH-зависимия хиперкортизолизъм са представени в таблица 3.

• При пациентите с потвърден синдром на Itsenko-Cushing в първия стадий на диагностициране, основното ниво на ACTH в серума се определя, за да се използва това проучване, за да се разграничи синдромът на Itsenko-Cushing, зависим от ACTH. Нивото на ACTH> 4 pmol / l е индикатор за синдрома на Itsenko-Cushing, зависим от ACTH.

• По отношение на ACTH е почти невъзможно диференцирането на хипофизната ACTH от ектопичната хиперсекреция, въпреки че съдържанието на ACTH е малко по-високо с ектопична секреция.

Статията представя модерна представа за проблема на субклиничния хипотиреоидизъм.

Допълнителни Статии За Щитовидната Жлеза

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РФ: "Изхвърлете метъра и тестовите ленти. Не повече Метформин, Diabeton, Siofor, Glucophage и Januvia! Отнасяйте се с това. "Доста голям брой хора със захарен диабет тип 1 и 2 смятат, че сега те винаги ще трябва да следват строга диета и да отстранят много храна от диетата си.

Както е известно, човешкото тяло е много добра структура, в която всичко е взаимосвързано. Ако има несъответствие в тези връзки в тялото, тогава човекът се разболява, което води до нарушаване на цялата структура, регулираща и контролираща всички функции.

Синоними: Анти-тиреоглобулинови антитела, AT-TG, анти-тиреоглобулинови автоантитела, Anti-Tg Ab, ATG.Научен редактор: М. Меркушева, PSPbGMU. Акад. Павлова, медицински бизнес; коректор: М.