Основен / Тестове

Калций, витамин D и неговите метаболити при лечението на остеопороза

Понастоящем има доста лекарства, които могат да намалят отрицателния ефект на глюкокортикоидите (GC) върху скелетната система, докато в същото време по-малко от 10% от пациентите, приемащи GK, получават адекватно медицинско лечение за остеопороза. Лекарят, предписващ НА за продължителен период от време, трябва да определи стратегията за лечение на остеопороза при всеки отделен пациент. В същото време следва да се вземат под внимание следните параметри: началната костна минерална плътност (BMD), дозата на НА, необходима за лечение на съпътстващо заболяване, анамнеза за болка в гърба и / или гръбначни фрактури, както и възрастта и пола на пациента.

Сред лекарствата, използвани за профилактика и лечение на остеопороза, изолирани лекарства с ниска, средна и висока ефективност. Целта на този преглед е да се определи ролята на калций, естествен витамин D и неговите активни метаболити в превенцията и лечението на остеопороза, свързана с продължителната употреба на HA (стероидна остеопороза).

За положителен баланс на калций се нуждаете от определено количество калций от храната. Калцият е необходим за развитието на скелета и върха на костната маса при младите хора [1]. Той намалява физиологичните загуби на костна тъкан при жените в менопаузата и подобрява костната плътност в напреднала възраст [2].

Има малко работа по отношение на ефекта на калций върху костно-индуцираната от глюкокортикоиди загуба. Трудно е да се оцени ефекта от простото попълване на дефицита на калций, тъй като пациентите, приемащи GK, се различават значително в количеството калций и витамин D, приемани в храната, в нивото на абсорбция на калция в червата, в зависимост от възрастта, при костния метаболизъм.

В проспективно неконтролирано проучване на 13 пациенти с бронхиална астма, които са получавали 15 mg преднизолон на ден, вече два месеца по-късно, докато са били приемани 1000 mg калций на ден, е установено значително намаление на екскрецията на хидроксипролин с урина [3]. Калций може да потисне костната резорбция, която се увеличава с умерен вторичен хиперпаратироидизъм, което се случва на фона на дългосрочното прилагане на НА. Би могло да се очаква дълготраен положителен ефект на калций върху КМП, но в това проучване той не се измерва.

Има резултати от няколко проспективни проучвания, при които се измерва КМП и се прилагат калциеви препарати в контролната група. В Savbrook c co. [4], например при 29 пациенти, които получават само 1000 mg калций, загубата на КМП в лумбалния гръбначен стълб е 4,3%, а в областта на бедрената кост - 2,9% след една година лечение. В две проучвания, проведени в продължение на 1 година, при остеопороза, свързана с дългосрочно приложение на глюкокортикоиди, етидронат се прилага периодично и контролната група получава плацебо (4 пъти годишно за 14 дни) или калций (500 mg на ден за 76 дни ). В първото проучване е наблюдавано леко повишение на КМП в групата на пациентите, получавали етидронат и намаляване на костната плътност на минералите в групата пациенти, получавали калций (средно 3,2% в лумбалния гръбначен стълб и 1,7% в шийката на бедрената кост) [ 5]. Във второто проучване пациентите, приемащи калций, също отбелязват намаление на КМП с 2,8 и 2,6% в лумбалния гръбнак и съответно в шийката на бедрената кост [6].

Въпреки резултатите от проучването, което потвърждава намаляването на костната резорбция по време на прием на калций [3], ние вярваме, че приемането на 500-1000 mg калций на ден не е в състояние да предотврати загуба на костна маса по време на лечение с ХК.

Калций в комбинация с витамин D

В пилотно изследване на Hahn et al. [7,8] със стероидна остеопороза, беше използвана комбинация от калций с нативен витамин D или негов 25 хидроксилиран метаболит. В продължение на две десетилетия се смята, че тази комбинация е ефективна при стероидната остеопороза. В тези проучвания BMD, измерена по радиуса, е значително по-висока при индивиди, които са получили такова медицинско лечение, отколкото при нелекувани пациенти. Дозата на холекалциферола е доста висока и възлиза на 50 000 IU 3 пъти седмично в първото проучване [7]. Във второто проучване пациентите получават 40100 μg 25-хидроксивитамин D [8]. Във всяко от тези работи пациентите получават също 500 mg калций на ден.

В допълнителни проучвания, използващи различни дози калций в комбинация с витамин D, положителният ефект на тази комбинация върху остеопорозата не е потвърден [912]. Имаше само леко увеличение на КМП или лека разлика в костната плътност между групата пациенти, приемащи калций в комбинация с витамин D и контролната група. В различни проучвания, използващи 500 mg калций и 400 IU витамин D като плацебо, няма статистически значими разлики в КМП.

Тригодишно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, при което 62 от пациентите, които са били на стероидна терапия в продължение на 1 месец от момента, в който са започнали, могат да се считат за най-значими сред тези изследвания. Половината от тях получават 50 000 IU витамин D на седмица в комбинация с 1000 mg калций на ден, а другата половина приемат плацебо.

Авторите вярват, че приложението на калций в комбинация с витамин D може да предотврати загубата на костно вещество в самото начало на лечението с ХК и е неефективно при лечението на вече развита стероидна остеопороза [16]. Смята се, че умерен ефект на калций в комбинация с витамин D през първата година от лечението се наблюдава при хора с дефицит на витамин D. С помощта на метаанализ на единадесет проучвания се стига до заключението, че комбинацията калций с витамин D е по-ефективна при лечението на стероидна остеопороза приемане на калций самостоятелно или при липса на терапия [17]. Проблемът е, че този метаанализ е извършен върху 11 проучвания, при шест от които пациентите са получили естествен витамин D и в пет от неговите активни метаболити.

Понастоящем няма ясни доказателства, че естественият витамин D (дори при доста високи дози от 50 000 IU на седмица или 7143 IU на ден) в комбинация с 5001 000 mg елементарен калций може да предотврати костна загуба в началото на лечението с HA или значително повишаване на КМП при лица със стероидна остеопороза [18]. Освен това няма очевидно доказателство, че чернодробният метаболит 25 хидроксихи-вимин D има някакви предимства в сравнение с естествения витамин D.

Витамин D активни метаболити

Калцидиол (25 хидроксихивимин D) се хидроксилира в бъбреците на позиция 1 и се превръща в 1,25 дихидроксивитамин D (калцитриол), най-активният метаболит, който може да се счита за хормон. Алфакалцидолът е пролекарство, предшественик на калцитриол, който се превръща в калцитриол, преминаващ през черния дроб. Това означава, че след перорално приложение алфакалцидол (за разлика от калцитриол) не може веднага да се свърже с рецепторите в червата, той действа по-бавно, което намалява риска от хиперкалциемия. При остеопороза средната терапевтична доза на калцитриол е 0,5 μg на ден, алфакалцидол 1,0 μg на ден.

Възможност за използване на метаболити на витамин D

Активните метаболити на витамин D засягат двете основни връзки на механизма на развитие на стероидна остеопороза. Първо, те повишават абсорбцията на калция в червата. В проучване на 20 пациенти с ревматоиден артрит, които получават 515 mg преднизолон на ден, се измерва абсорбцията на калция в червата преди и след лечението с алфалцидол или калцитриол [19]. И двата активни метаболита предизвикват значително повишаване на абсорбцията на калций в червата и екскрецията на този елемент в урината. Повишената абсорбция на калция в червата доведе до намаляване на вторичния хиперпаратироидизъм и нормализиране на костната резорбция [20]. Второ, активните 1а-хидроксилирани метаболити на витамин D имат директен стимулиращ ефект върху остеобластите [21]. Специфични високо чувствителни рецептори за 1,25 хидроксивитамин D са открити върху човешки клетки, подобни на остеобласти. В съответствие с предполагаемия анаболен ефект на активните деметолити, преднизонът и калцитриолът имат противоположен ефект върху серумните нива на остеокалцина.

По този начин осъществимостта на използването на метаболити на витамин D е, както следва:

1. Активните метаболити на витамин D имат антирезорбен ефект, намалявайки костния метаболизъм и костната загуба при пациенти, получаващи GK.

2. Активните метаболити на витамин D стимулират остеобластите, които до известна степен могат да намалят катаболитния ефект на НА върху костната система.

3. Алфакалцидол и калцитриол също имат противовъзпалителни и имуномодулаторни свойства, което ги прави подходящи при лечението на пациенти, приемащи ХА.

Опит с калцитриол в клиничната практика

Първото двойно-сляпо, рандомизирано проучване на ефективността на калцитриол при 23 пациенти с ревматизъм е проведено през 1984 г. Тези пациенти получават 0,4 μg калцитриол в комбинация с 500 mg калций на ден, контролната група получава само калций. Няма статистически значими разлики в КМП между групите на диафиза или радиална костна метафиза в продължение на 18 месеца от проследяването [24]. Може би това се дължи на факта, че BMD се измерва в кортикалния слой на радиуса и пациентите получават доста ниска доза калцитриол.

Друго широкомащабно проучване на ефективността на калцитриол при стероидна остеопороза е проведено от Sambrook et al. [4] при 92 пациенти с ревматоиден артрит. Средната дневна доза калцитриол в това проучване е 0,6 μg, лекарството се прилага в комбинация с 1000 mg калций. След 1 година лечение, се измерва BMD на лумбалната част на гръбначния стълб при пациенти. При индивиди, които приемат калцитриол в комбинация с калций, състоянието на костната тъкан е значително подобрено в сравнение с контролната група, която получава само калций. Когато се използва калцитриол в комбинация с калцитонин, няма значителни промени в сравнение с употребата на калцитриол самостоятелно.

В отворено неконтролирано двугодишно проучване на 90 пациенти с чернодробна трансплантация, които получават лечение HA и друга имуносупресивна терапия, целта на 0,5 микрограма калцитриол в комбинация с 500 мг калций доведе до умерено повишаване на КМП на лумбалните прешлени и бедрената шийка [25]. На 58 пациенти след трансплантация на сърце или белия дроб се установява и намаляване на костната загуба по време на приложението на 0.50 0.75 μg калцитриол [26].

Опит в използването на алфакалцидол в клиничната практика

В повечето страни калцитриолът се използва за предотвратяване и лечение на бъбречна остеодистрофия, докато алфакалцидол се използва за лечение на остеопороза. Алфакалцидол се използва в повечето проучвания за лечение на остеопороза стероид от 1980 г. [2732] при пациенти с бронхиална астма, системен лупус еритематозус, бъбреците след трансплантацията или сърцето. Той има положителен ефект върху IPC. Независимо от това, тези изследвания не са показали ясно разграничение при прилагането на алфакалцидол когато той е назначен за предотвратяване на загубата на костна маса в началото на приемането на Гражданския процесуален кодекс, и когато тя вече е била използвана за лечение на стероид остеопороза. В проспективно проучване на 41 пациенти с различни заболявания, свързани (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, бронхиална астма), които се получават доза алфакалцидол 0,251,0 г в комбинация с калций, една година от началото на лечението показва, че загубата на костна минерална плътност в лумбалната гръбначният стълб е бил 4,4% при пациентите приемащи калций и само 0,5% в групата, приемаща алфакалцидол.

Резултатите от голямо, проспективно, плацебо-контролирано проучване са публикувани неотдавна, чиято цел е да се оцени ефективността на алфакалцидол при предотвратяване на загуба на костна маса, докато се приемат високи дози от HA [34]. Изследването включва 145 пациенти, които са получили HA в начална доза повече от 30 mg на ден за не повече от 15 дни преди началото на проучването. 24 месеца преди началото на стероидната терапия, тези пациенти са разделени на групи, единият от които е да приемат алфакалцидол в доза 1 mg и другият плацебо в продължение на 12 месеца. Пациентите и в двете групи получават 405 mg елементарен калций на ден. Средната възраст на пациентите е 57 години, съотношението на мъжете: жените е 39:61 процента. Средната доза на преднизон е съответно 46,6 и 43,6 mg / ден в двете групи. От 107-те пациенти, включени в проучването, само седемдесет и едно (38, които са приемали алфакалцидол и 33, които са получавали плацебо) първоначално са имали лумбални изследвания на BMD след 3, 6 и 12 месеца. След 6 месеца КМП намалява с 2.11% в групата, приемаща алфакалцидол и с 4% в групата, приемаща плацебо.

Въпреки високата начална доза на преднизолон, приемането на 1 μg алфалцидол в комбинация с калций в продължение на 1 година предотвратява загубата на костна маса. Авторите заключават, че алфакалцидол е ефективно и безопасно средство за предотвратяване на костна загуба в лумбалния гръбначен стълб, причинена от приема на глюкокортикоиди. При продължителна употреба на алфакалцидол няма сериозни странични ефекти, например хиперкалциурия.

Сравнение на естествения витамин D и активния метаболит на витамин D

По-рано бяха проведени дискусии за това какво трябва да се използва при пациенти с нормална бъбречна функция: скъпи активни метаболити на витамин D или евтин нативен витамин D. Природният витамин D е показан за лица с недостиг на този витамин. Неговото приложение е особено ефективно за населението на възрастните хора. Обезщетението за недостиг на витамин D не е медицинско лечение, а хранителна препоръка. Когато се приема перорално с нативен витамин D, нивото на калцитриол никога не надвишава горната граница на нормата, тъй като превръщането на 25он витамин D в бъбреците в активния хормон 1,25 (ОН)2Витамин D се регулира от механизъм за отрицателна обратна връзка. Това означава, че ако пациентът няма дефицит на витамин D, ефектът от лечението може да бъде постигнат само с помощта на активни метаболити на витамин D.

Francis et al. [36] изследва ефекта от 0,5 μg алфалцицидол и 500-1000 IU витамин D2 върху абсорбцията на калция в червата и върху ремоделирането на костта при 49 жени в менопауза, страдащи от остеопороза (средна възраст 69 години). След 3 месеца лечение с алфакалцидол се наблюдава увеличаване на фракционната абсорбция на 45 Ca (p

Витамин D препарати за остеопороза

Препаратите от витамин D имат многостранен ефект. Препаратите на витамин D участват в регулирането на метаболизма на калций и фосфор, както и в процеса на образуване на кости.

Какъв е механизмът на действие на тези препарати на витамин D? На първо място, те засягат абсорбцията на калций в червата, като по този начин увеличават концентрацията му в кръвта. Добавките от витамин D също стимулират работата на остеобластите (клетки за изграждане на костите), подобрявайки костната минерализация.

След поглъщане, витамин D се метаболизира, т.е. той се превръща в други вещества. Тези метаболити са активни, т.е. те имат способността да упражняват специфичен ефект. Активните метаболити на препарати от витамин D включват калцитриол и алфакалцидол. Тези вещества могат независимо да действат под формата на препарати на витамин D.

Високите нива на калцитриол алфакалцидол активира дейността, и тя, от своя страна, е основен участник в процеса на зарастване на микро фрактури, които са mikromozoley, което води до повишаване на силата на плътност и костите.

Препаратите на витамин D се използват както за терапевтични, така и за профилактични цели.

Понастоящем има 3 групи лекарства:

  1. витамин D2 (ергокалциферол) и витамин D3 (холекалциферол)
  2. Витамин D аналози - тахистин, той се използва главно с ниско съдържание на калций в кръвта
  3. активни метаболити на витамин D - калцитриол и алфакалцидол

Преглед на основните препарати на витамин D

ергокалциферол

Ергокалциферолът е един от първите препарати на витамин D, който се използва за лечение на остеопороза. В допълнение, тя се използва активно за лечение на рахит при деца и остеомалация.

През първите 5-10 години след появата на менопаузата е непрактично да се предписват препарати от витамин D, тъй като развитието на остеопороза в тази категория възниква в резултат на намаляване и дефицит на естроген.

В резултат на проучвания са показали, че назначаването на малки дози на витамин D2 жени от тази група (400 IU на D2 и 2 грама на калций) в 4 месеца, намаляване на костна деструкция, и при назначаването на високи дози (50,000 IU) за една година намалява не само унищожаване, но и намаляване на скоростта на образуване на кости.

Ето защо такова лекарство е добре предписано за сенилна (сенилна) остеопороза. Доказано е, че употребата му при хора над 75 години намалява честотата на фрактури.

Витамин D2 заедно с калциеви препарати, които споменах в предишната ми статия, се използват по-често за предотвратяване на остеопорозата.

Американската национална фондация за изследване на остеопорозата е разработила препоръки за употребата на препарати от витамин D, които са приети в нашата страна.

  • За определянето на препарати на витамин D и калций не се изисква определяне на костната минерална плътност (BMD).
  • Като средство за превенция, те са икономически ефективни при жени с нормална КМП.
  • Назначаване на техните особено ефективни в напреднала възраст и сенилна възраст, които имат предразположеност към дефицит на витамин D.
  • Когато приемате лекарства с витамин D и калций, рискът от фрактури се намалява с най-малко 10%.
  • Независимо от приема на други антиостооротични лекарства, калция и витамин D не трябва да бъдат с дефицит в храната.

Противопоказания за назначаването на витамин D2 са:

  1. хиперкалцемия (повишен калций в кръвта)
  2. активни форми на белодробна туберкулоза
  3. заболявания на храносмилателния тракт (стомашна язва и дуоденална язва)
  4. остри и хронични заболявания на черния дроб и бъбреците

Противопоказания за назначаването на витамин D3 са:

  1. бъбречна недостатъчност
  2. мултиплен миелом
  3. костни метастази
  4. саркоидоза
  5. предозиране на витамин D3
  6. остеопороза, която се причинява от имобилизация (отливка от гипс)
  7. бъбречни камъни
  8. повишено отделяне на калций в урината

Витамин D активни метаболити

Някои изследователи вярват, че ефективността на естествените препарати на витамин D е твърде ниска и поради това предпочитат активните метаболити на витамин D.

Тези лекарства обаче имат така наречения дозозависим ефект. Колкото по-голяма е дозата на лекарството, толкова по-изразено е увеличаването на костната маса (до 11%). Но това все още е по-малко изразено от това на местните препарати на витамин D.

След прекъсване на активните метаболити се наблюдава бързо понижение на КМП в гръбначните прешлени. Някои учени смятат, че тези лекарства имат аналгетичен ефект.

Честотата на фрактурите при приема на алфакалцидол и калцитриол е намалена, но само гръбначните фрактури, тези лекарства не повлияват честотата на фрактури на шийката на бедрената кост, за разлика от лекарствата D3 и D2. Но ако сравняваме алфакалцидол и калцитриол един с друг, тогава, според предотвратяването на фрактури, калцитриолът е по-нисък от алфакалцидола.

Показания за лечение на активни метаболити на витамин D:

  1. остеодистрофия на бъбречния ген
  2. остеопороза с намаление на калциевата абсорбция в червата
  3. сенилна остеопороза
  4. хипоизолация (липса на слънчева светлина)
  5. остеопороза с диабет
  6. хирургично лечение на хиперпаратиреоидизъм
  7. рахит

Противопоказания за употребата на тези лекарства:

  1. високо кръвно съдържание на калций
  2. високи нива на магнезия в кръвта
  3. повишени нива на фосфор в кръвта (с изключение на състоянието, причинено от хиперпаратиреоидизъм)
  4. предозиране на витамин D

Началната дневна доза на калцитриол е 0,25 μg, може да се увеличи до 0,5-1,0 μg на ден след стабилизирането на йонизирания калций в кръвта. Лекарството се предписва 2 пъти на ден.

Алфакалцидол се прилага 1 път на ден, но ако дневната доза надхвърля 0,5 μg, то се разделя на 2 дози. Началната доза е подобна на тази на калцитриол.

Лечението с активни метаболити изисква постоянен мониторинг на калций, кръвен фосфор и калций.

При повишаване на калций в кръвта над 0,75 mmol / l е необходимо да се прекъсне курсът за 1-1,5 седмици и след това да се започне нов курс с намалена доза.

При стабилизиране на показателите контрола на калций, фосфор и магнезий трябва да се извършва най-малко веднъж на 3 месеца, креатинин в кръвта - 1 път след 2-3 месеца, ALT, AST, алкална фосфатаза - 1 път на половин година.

В следващата статия ще продължа да говоря за лекарства за лечение на остеопороза и по-специално за такава група като бисфосфонати.

С топлина и грижа, ендокринологът Диляра Лебедева

Активни метаболити на витамин D при лечението на различни форми на остеопороза

Резюме. Според определението на СЗО, остеопороза - системен метаболитно заболяване на скелета, който се характеризира с намалена костна маса и микроархитектурно костна тъкан, която, от своя страна, води до увеличаване на чупливостта на костите и склонност към фрактури. Така, остеопорозата е структурно заболяване, при което, на фона на липсата на костно образуване, се наблюдава увеличено разрушаване.

Костната тъкан е метаболитно активна, непрекъснато актуализирана система. По време на човешкия живот в него непрекъснато цикли ремоделиране възникне по два основни процеса: разрушаването на старата кост (костна резорбция), придружено от разрушаване и отстраняване на двете минерални материали и органична матрица, и последващо образуване на нова костна тъкан, която се намира в синтеза на нова костна матрица и неговата минерализация.

Дисбалансът между процесите на костно ремоделиране (доминирането на костната резорбция върху костното образуване) е централната връзка в патогенезата на остеопорозата. Смята се, че този дисбаланс отразява нарушаването на основните механизми на системно хормонално и локално (цитокиново) регулиране на активността на костните клетки в генетично предразположени хора. В контекста на прогресивно дефицит на естроген в предварително и особено при жени в постменопауза, соматични и андропауза при мъжете, смущения на калциевия метаболизъм в отговор на недостиг на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм при пациенти и сенилна възрастни, намаляване на производството на остеопротегерин в процеса на костната резорбция е активиран, и образуването на нова кост е значително инхибирано и забавено.

Според данните на Световната здравна организация остеопорозата заема 4-то място по отношение на разпространението сред неинфекциозните патологии след заболявания на сърдечно-съдовата система, онкологична патология и диабет. Остеопорозата причинява фрактури. По този начин се наблюдава остеопорозна фрактура при всяка трета жена и всеки 8-годишен човек на възраст над 50 години [1]. Остеопорозата в периода след менопаузата се отбелязва при ≈30% от жените, а остеопенията - при почти половината. За жена на 50-годишна възраст рискът от фрактура на гръбначния стълб е 15,5%, бедрена шийка - 17,5%, карпална кост - 16,0% [2]. При възрастните хора остеопорозата причинява почти всички фрактури на бедрената кост, а локализацията на фрактурите има най-драматични последици, тъй като всеки пети пациент умира в следващите 6 месеца и всеки трети пациент се нуждае от дългосрочна грижа [3].

Предвид тази не-окуражаваща статистика е много важно да се организират подходящи превантивни мерки. В този контекст, значима детерминанта за предотвратяване на остеопорозата е пиковата инерционна маса, която се достига на възраст 20-30 години. По този начин, увеличаването на костната маса с 10% отлага началото на остеопорозата със средно 13 години. В същото време за последващото здравословно стареене на костната тъкан, което започва на възраст около 40 години, е необходимо да се поддържа активен начин на живот, да се осигури балансирана диета и да се грижи за здравето на хормоналната система.

Диагнозата на остеопорозата се основава на определянето на костната минерална плътност (BMD) по Т-критерий в единици на SD. Тъй като и двете нормални колебания вариант предвид в индикатора в диапазона от 1,0 до -1,0, остеопения и остеопороза предклинични определя ако стойностите са в рамките на BMD на -1.0 -2.5... и всъщност остеопороза при стойност на Т Criterion ®, разработен от СЗО. Принципът на FRAX ® методологията се основава на създаването на индивидуален модел за всеки човек, на базата на наличните рискови фактори и данни за КМП на шийката на бедрената кост. Методът предвижда количествена оценка на общия риск въз основа на математически анализ на съществуващите рискови фактори за остеопороза. Въвеждането на FRAX® техника позволява, без костна плътност, да се открие по-голям брой пациенти, нуждаещи се от лечение и превантивни мерки. За да потвърди това предположение, това проучване е планирано за работещите хора.

Трябва да се отбележи, че рисковата група за фрактури включва пациенти, чиято КМП е -1,5 SD, рискът от фрактури остава нисък, но се нуждаят от подходяща превенция на остеопорозата.

На практика ⅓ жените развиват остеопороза в постменопаузалния период и само ⅓ от тях са диагностицирани. Само ⅓ пациенти с диагноза остеопороза предписват адекватна терапия, която следва само от тях [4-7].

Основната цел при лечението на остеопорозата е да се предотврати образуването на фрактури, което се осигурява чрез подобряване на качеството на костната тъкан, увеличаване на КМП и предотвратяване на падания. В този контекст важна цел за ранна диагностика и лечение на остеопороза е предотвратяването на първата остеопоротична фрактура и по този начин предотвратяването на остеопоротичната каскада. Остеопоротичната каскада приема на първия етап фрактура на предмишницата, което увеличава вероятността от вертебрална фрактура с 2 пъти, което на свой ред увеличава вероятността от фрактура на тазобедрената става с 5 пъти. Последното увеличава вероятността от смърт до 2 пъти.

При лечение на пациенти с постменопаузна остеопороза е важно да се проведе основна терапия - предписването на витамин D и калциеви препарати. Тази необходимост се диктува от факта, че според данни от изследването около 2 от 3 жени с остеопороза не получават достатъчно витамин D [8].

Функционален индикатор за нивото на витамин D е концентрацията на 25 (OH) D - основния циркулиращ метаболит на витамин D в кръвния серум. Дефицитът на витамин D се определя при концентрация 25 (OH) D> 30 ng / ml, а дефицитът е 2 пъти по-висок от този при използване на витамин D в комбинация с калций със сходни характеристики на профила на безопасност [18]. В допълнение, алфакалцидол в доза от 1 μg / ден е два пъти по-ефективен при предотвратяване на фрактури в сравнение с витамин D [19].

Освен това, употребата на алфакалцидол при пациенти в напреднала възраст с нисък креатининов клирънс може статистически значително да намали риска от падане с 71% в сравнение с плацебо [20].

Ефекти на алфакалцидола върху регенерирането на костната тъкан

Различните форми на D-дефицит винаги са придружени от образуването на крехък регенерат, което значително увеличава риска от неразпръскване. Назначаването на алфакалцидол в доза от 1.0 μg / ден допринася за образуването на пълен регенерат [21]. В този алфакалцидол прилагане по време на следоперативния период на пациенти с фрактури на бедрената кост в доза от 0.5-1.0 мг / ден намалява времето за хоспитализация и подобрява резултатите от лечението [22, 23]. Алфакалцидол в доза от 1 μg / ден по време на остеосинтеза на фрактури ускорява образуването на костен регенерат, намалява времето за лечение. Дебелината и КМП на новообразувания кортикален слой значително се увеличават [21, 24].

Обещаващата област на приложение на алфакалцидол е използването му след хирургична операция за замяна на ендопротезиране на тазобедрената става, за да се предотврати развитието на нестабилност на стеблото на ендопротезата и да се ускори рехабилитацията. В този случай алфакалцидолът има ефект както върху костната тъкан, така и върху намаляването на проявите на остеопороза и остеопения, както и върху мускулната сила, повишава мускулната сила и предотвратява падането. Асептичното възпаление в зоната на контакт на стъблото на ендопротезата с костта е една от важните причини за нестабилност на ендопротезата. Постоянна употреба на Alpha D3-Teva (алфакалцидол) в доза от 0,5-1,0 и 0,75-1,25 μg / ден след операцията в продължение на 8-12 месеца при пациенти с умерен и висок риск от нестабилност на ендопротезата, позволява в 83% от случаите да се избегне развитието нестабилност и ускорява рехабилитацията на пациентите [25].

Употребата на алфакалцидол при бъбречна остеодистрофия

Бъбречната остеодистрофия е разнообразие от скелетни промени, които се развиват на фона на нарушения на метаболизма на фосфор и калций при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Това заболяване възниква при 75-100% от пациентите с намален креатининов клирънс (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Системен заболяване на костния и минералния метаболизъм, причинени от хронично бъбречно заболяване, проявяват смущения на калциевия метаболизъм, фосфор, витамин D и паратироиден хормон, костния метаболизъм, минерализация, обем, линеен растеж или неговата сила или калцификация васкуларна тъкан [29].

Терапевтичните ефекти на Alpha D3-Teva при пациенти с бъбречна остеопатия са активни в увеличаване на абсорбцията на калций в червата, намаляване на паратироиден хормон в кръвта, намаляване на тежестта на костната и мускулна болка, костна реконструкция нормализиране чрез повишаване на костната минерализация.

При получаване на активния метаболит на витамин D (калцитриол и alphacalcidol) се появява еквивалент повишаване на нивата на калций в кръвната плазма, и при прилагане на алфакалцидол се придружава от по-интензивно намаляване на нивото на паратироиден хормон и ефективно образуване на кости [30, 31].

Алфакалцидол и бисфосфонати при лечението на остеопороза

Днес са налице резултатите от експериментални и клинични проучвания, показващи положителен ефект от комбинацията на алфакалцидол с бисфосфонати. Основната цел на действието на бифосфонатите е инхибирането на костната резорбция чрез намаляване на активността на остеокластите. Според различни автори, резистентност към бисфосфонати се наблюдава при 11-53% от пациентите. Устойчивостта на бисфосфонати може да бъде преодоляна чрез комбинирана терапия с алфакалцидол. По този начин, в резултат на лечението на пациенти с остеопороза след менопауза показа, че алендронат (при доза от 70 мг / седмица) в комбинация с алфакалцидол (1 мг / ден) има изразен ефект в сравнение с монотерапия на показатели като увеличаване на минерална плътност на гръбначната органи и вратовете кост на бедрената кост, намалявайки болката в гръбначния стълб и риска от фрактури [32].

Така че алфа d3-Teva (алфакалцидол) е многокомпонентно лекарство, което има за цел да намали риска от фрактури и да предотврати попадането на различни видове остеопороза.

Препарати от витамин D: видове, имена и указания за употреба

Препаратите от витамин D се използват за профилактика и лечение на състояния, причинени от неговия дефицит. Те се предлагат под формата на капсули или разтвор за орално приложение и могат да съдържат както активни, така и неактивни метаболити. Изборът на лекарства се извършва, като се вземат предвид целите на употребата му, наличието на съпътстващи заболявания. Витамин D е част от много комплексни добавки за деца и възрастни, както и някои инструменти за лечение на остеопороза.

Витамин D е вещество, разтворимо в мазнините. Предшествениците му влизат в човешкото тяло с храна и се произвеждат в кожата под действието на ултравиолетовите лъчи на слънце. За осъществяването на биологичните ефекти е необходимо постепенно превръщане на неактивните форми в активни. Първо, калцидолът се образува в черния дроб, а след това в бъбреците се образува калцитриол (D-хормон), който може да упражнява физиологичен ефект.

Храната съдържа витамин А под формата на ергокалциферол (D2) и холекалциферол (D3), голяма част от които се намират в млечните продукти - масло, сирене, мляко, заквасена сметана, яйчен жълтък, говежди черен дроб и гъби. Те са богати на различни видове риби - херинга, сом, сьомга, сардини, риба тон. За предотвратяване на D-дефицит рибеното масло е полезно. В кожата се образува само холекалциферол.

Основната роля на витамина е да поддържа баланса между фосфор и калций. Калцитриолът стимулира абсорбцията на калций в червата и предотвратява изливането на микроелементите от костната тъкан. Той засяга и други процеси в тялото:

  • има имуномодулиращо действие;
  • участва в обновяването на косата;
  • намалява прекомерното делене на клетките при кожни пролиферативни заболявания - псориазис и други;
  • предотвратява възникването на злокачествени новообразувания;
  • забавя прогресията на атеросклерозата и понижава кръвното налягане;
  • предпазва от невродегенеративни заболявания - болестта на Алцхаймер, деменция;
  • допринася за нормалния ход на бременността и развитието на детето.

Съществува определена ежедневна нужда от витамини, в зависимост от възрастта на човека. Тя се увеличава при жени по време на бременност и при възрастни хора. Степен на консумация на D2 и D3 за деца и възрастни:

Последици от дефицита на витамин D

Основните индикации за назначаването на средства, съдържащи витамин D:

  • предотвратяване на хиповитаминоза;
  • лечение на състояния, свързани с дефицит на калцитриол - рахит, остеомалация;
  • профилактика и лечение на остеопороза.

Липсата на витамини е характерна за повечето съвременни хора. Недостатъчното формиране на елемент се дължи на ниския прием на D2 и D3 с храна, нарушаване на абсорбцията им в червата, наднормено тегло, лекарства - глюкокортикоиди, антиепилептични, противогъбични, антиретровирусни лекарства, холестирамин. Използването на дъбилни средства също намалява производството на холекалциферол.

Дефицитът на витамин се проявява чрез дисбаланс на фосфор и калций. Достатъчно ниво на микроелементи в кръвта се поддържа поради излугването им от костната тъкан. Този процес се осъществява под действието на паратиреоидния хормон, чиято концентрация се увеличава. Вторичен хиперпаратиреоидизъм се развива. Костите стават по-трайни, при възрастни има признаци на остеомалация, а при децата - симптоми на рахит. При възрастните хора недостатъчният прием на витамини повишава риска от остеопороза и свързаните патологични фрактури.

Сред лекарствата има продукти, които съдържат неактивни форми - D2 и D3, и активни метаболити - калцитриол и алфакалцидол. Докато приемате някоя от тях, е необходим достатъчен прием на калций с храна или като част от специални добавки. Витамин D често е компонент на мултивитамини и минерални комплекси за деца, възрастни и бременни жени.

Природните лекарства, ергокалциферолът и холекалциферолът се препоръчват за профилактика на хиповитаминоза. Те са трудни за предозиране и могат да се натрупват в мастната тъкан, където те служат като резерв за образуване на калцитриол. За лечение на състояния, свързани с недостиг на витамин, показва използването на средства, които включват D3.

Лекарствата се освобождават под формата на капки. Тяхната доза се изчислява в международни единици (IU) и се коригира индивидуално. Това зависи от целта на приема, ежедневното изискване, нивото на витамин в кръвта. Средната профилактична доза за деца е 1-2 капки на ден, за възрастни - 1-4 капки дневно или 15-30 капки веднъж седмично.

Пълненето на дефицита на веществото се извършва под контрола на лабораторните параметри. Необходими са консултации и надзор на лекар. Първоначално се използват насищателни дози (до 400 000 IU) и след това се прехвърлят в поддържащи такива. При хора със затлъстяване, нарушена абсорбция в червата може да се използват до 8000 IU дневно. Дневната доза за бременни жени е 800-1000 IU.

Калций, витамин D и неговите метаболити при лечението на остеопороза, свързана с продължителна употреба на глюкокортикоиди

JD пръстен
Медицинска клиника на университета в Кьолн, Германия

Понастоящем има доста лекарства, които могат да намалят отрицателния ефект на глюкокортикоидите (GC) върху скелетната система, докато в същото време по-малко от 10% от пациентите, приемащи GK, получават адекватно лечение за остеопороза. Лекарят, предписващ НА за продължителен период от време, трябва да определи стратегията за лечение на остеопороза при всеки отделен пациент. В същото време следва да се вземат под внимание следните параметри: началната костна минерална плътност (BMD), дозата на НА, необходима за лечение на съпътстващо заболяване, анамнеза за болка в гърба и / или гръбначни фрактури, както и възрастта и пола на пациента.

Сред лекарствата, използвани за профилактика и лечение на остеопороза, изолирани лекарства с ниска, средна и висока ефективност. Целта на този преглед е да се определи ролята на калций, естествен витамин D и неговите активни метаболити в превенцията и лечението на остеопороза, свързана с продължителната употреба на HA (стероидна остеопороза).

За положителен баланс на калций се нуждаете от определено количество калций от храната. Калцият е необходим за развитието на скелета и върха на костната маса при младите хора [1]. Той намалява физиологичните загуби на костна тъкан при жените в менопаузата и подобрява костната плътност в напреднала възраст [2].

Има малко работа по отношение на ефекта на калций върху костно-индуцираната от глюкокортикоиди загуба. Трудно е да се оцени ефекта от простото попълване на дефицита на калций, тъй като пациентите, приемащи GK, се различават значително в количеството калций и витамин D, приемани в храната, в нивото на абсорбция на калция в червата, в зависимост от възрастта, при костния метаболизъм.

В проспективно неконтролирано проучване на 13 пациенти с бронхиална астма, които са получавали 15 mg преднизолон на ден, вече два месеца по-късно, докато са били приемани 1000 mg калций на ден, е установено значително намаление на екскрецията на хидроксипролин с урина [3]. Калций може да потисне костната резорбция, която се увеличава с умерен вторичен хиперпаратироидизъм, което се случва на фона на дългосрочното прилагане на НА. Би могло да се очаква дълготраен положителен ефект на калций върху КМП, но в това проучване той не се измерва.

Има резултати от няколко проспективни проучвания, при които се измерва КМП и се прилагат калциеви препарати в контролната група.

Въпреки резултатите от проучването, което потвърждава намаляването на костната резорбция по време на прием на калций [3], ние вярваме, че приемането на 5001000 mg калций на ден не е в състояние да предотврати загубата на костна маса по време на лечение с ХК.

Калций в комбинация с витамин D

В пилотно изследване на Hahn et al. [7,8] със стероидна остеопороза, беше използвана комбинация от калций с нативен витамин D или негов 25 хидроксилиран метаболит. В продължение на две десетилетия се смята, че тази комбинация е ефективна при стероидната остеопороза. В тези проучвания BMD, измерена по радиуса, при тези, лекувани с това лечение, е значително по-висока, отколкото при нелекувани пациенти. Дозата на холекалциферола е доста висока и възлиза на 50 000 IU 3 пъти седмично в първото проучване [7]. Във второто проучване пациентите получават 40100 μg 25-хидроксивитамин D [8]. Във всяко от тези работи пациентите получават също 500 mg калций на ден.

В допълнителни проучвания, използващи различни дози калций в комбинация с витамин D, положителният ефект на тази комбинация върху остеопорозата не е потвърден [912]. Имаше само леко увеличение на КМП или лека разлика в костната плътност между групата пациенти, приемащи калций в комбинация с витамин D и контролната група. В различни проучвания, използващи 500 mg калций и 400 IU витамин D като плацебо, няма статистически значими разлики в КМП.

Тригодишно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, при което 62 от пациентите, които са били на стероидна терапия в продължение на 1 месец от момента, в който са започнали, могат да се считат за най-значими сред тези изследвания.

Авторите вярват, че приложението на калций в комбинация с витамин D може да предотврати загубата на костно вещество в самото начало на лечението с ХК и е неефективно при лечението на вече развита стероидна остеопороза [16]. Смята се, че умерен ефект на калций в комбинация с витамин D през първата година от лечението се наблюдава при хора с дефицит на витамин D. С помощта на метаанализ на единадесет проучвания се стига до заключението, че комбинацията калций с витамин D е по-ефективна при лечението на стероидна остеопороза приемане на калций самостоятелно или при липса на терапия [17]. Проблемът е, че този метаанализ е извършен върху 11 проучвания, при шест от които пациентите са получили естествен витамин D и в пет от неговите активни метаболити.

Понастоящем няма ясни доказателства, че естественият витамин D (дори при доста високи дози от 50 000 IU на седмица или 7143 IU на ден) в комбинация с 5001 000 mg елементарен калций може да предотврати костна загуба в началото на лечението с HA или значително повишаване на КМП при лица със стероидна остеопороза [18]. Освен това няма очевидно доказателство, че чернодробният метаболит 25 хидроксихи-вимин D има някакви предимства в сравнение с естествения витамин D.

Витамин D активни метаболити

Калцидиол (25 хидроксихивимин D) се хидроксилира в бъбреците на позиция 1 и се превръща в 1,25 дихидроксивитамин D (калцитриол), най-активният метаболит, който може да се счита за хормон. Алфакалцидолът е пролекарство, предшественик на калцитриол, който се превръща в калцитриол, преминаващ през черния дроб. Това означава, че след перорално приложение алфакалцидол (за разлика от калцитриол) не може веднага да се свърже с рецепторите в червата, той действа по-бавно, което намалява риска от хиперкалциемия. При остеопороза средната терапевтична доза на калцитриол е 0,5 μg на ден, алфакалцидол 1,0 μg на ден.

Възможност за използване на метаболити на витамин D

Активните метаболити на витамин D засягат двете основни връзки на механизма на развитие на стероидна остеопороза. Първо, те повишават абсорбцията на калция в червата. В проучване на 20 пациенти с ревматоиден артрит, които получават 515 mg преднизолон на ден, се измерва абсорбцията на калция в червата преди и след лечението с алфалцидол или калцитриол [19].

По този начин осъществимостта на използването на метаболити на витамин D е, както следва:

1. Активните метаболити на витамин D имат антирезорбен ефект, намалявайки костния метаболизъм и костната загуба при пациенти, получаващи GK.

2. Активните метаболити на витамин D стимулират остеобластите, които до известна степен могат да намалят катаболитния ефект на НА върху костната система.

3. Алфакалцидол и калцитриол също имат противовъзпалителни и имуномодулаторни свойства, което ги прави подходящи при лечението на пациенти, приемащи ХА.

Опит с калцитриол в клиничната практика

Първото двойно-сляпо, рандомизирано проучване на ефективността на калцитриол при 23 пациенти с ревматизъм е проведено през 1984 г. Тези пациенти получават 0,4 μg калцитриол в комбинация с 500 mg калций на ден, контролната група получава само калций. Няма статистически значими разлики в КМП между групите на диафиза или радиална костна метафиза в продължение на 18 месеца от проследяването [24]. Може би това се дължи на факта, че BMD се измерва в кортикалния слой на радиуса и пациентите получават доста ниска доза калцитриол.

Друго широкомащабно проучване на ефективността на калцитриол при стероидна остеопороза е проведено от Sambrook et al. [4] при 92 пациенти с ревматоиден артрит. Средната дневна доза калцитриол в това проучване е 0,6 μg, лекарството се прилага в комбинация с 1000 mg калций. След 1 година лечение, се измерва BMD на лумбалната част на гръбначния стълб при пациенти. При индивиди, които приемат калцитриол в комбинация с калций, състоянието на костната тъкан е значително подобрено в сравнение с контролната група, която получава само калций. Когато се използва калцитриол в комбинация с калцитонин, няма значителни промени в сравнение с употребата на калцитриол самостоятелно.

В отворено неконтролирано двугодишно проучване на 90 пациенти с чернодробна трансплантация, които са лекувани с HA и друга имуносупресивна терапия, целта на 0,5 микрограма калцитриол в комбинация с 500 мг калций доведе до умерено повишаване на КМП на лумбалните прешлени и бедрената шийка [25].

Опит в използването на алфакалцидол в клиничната практика

В повечето страни калцитриолът се използва за предотвратяване и лечение на бъбречна остеодистрофия, докато алфакалцидол се използва за лечение на остеопороза. Алфакалцидол се използва в повечето проучвания за лечение на остеопороза стероид от 1980 г. [2732] при пациенти с бронхиална астма, системен лупус еритематозус, бъбреците след трансплантацията или сърцето. Той има положителен ефект върху IPC. Въпреки това, тези проучвания не са дали ясно разграничение при употребата на алфакалцидол: когато е предписан за предотвратяване на костна загуба в самото начало на прилагането на ХК и когато вече е използван за лечение на стероидна остеопороза. В проспективно проучване на 41 пациенти с различни съпътстващи заболявания (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, бронхиална астма), които се получават доза алфакалцидол 0,251,0 г в комбинация с калций, една година от началото на лечението показва, че загубата на костна минерална плътност в лумбалната гръбначният стълб е бил 4,4% при пациентите, приемащи калций, и само 0,5% в групата с алфакалцидол.

Резултатите от голямо, проспективно, плацебо-контролирано проучване са публикувани неотдавна, чиято цел е да се оцени ефективността на алфакалцидол при предотвратяване на загуба на костна маса, докато се приемат високи дози от HA [34]. Изследването включва 145 пациенти, които са получили HA в начална доза повече от 30 mg на ден за не повече от 15 дни преди началото на проучването. 24 месеца преди началото на стероидната терапия, тези пациенти са разделени на групи, единият от които е да приемат алфакалцидол в доза 1 mg и другият плацебо в продължение на 12 месеца. Пациентите и в двете групи получават 405 mg елементарен калций на ден. Средната възраст на пациентите е 57 години, съотношението на мъжете: жените е равно на 39: 61%. Средната доза на преднизон е съответно 46,6 и 43,6 mg / ден в двете групи. От 107-те пациенти, включени в проучването, само седемдесет и едно (38, които са приемали алфакалцидол и 33, които са получавали плацебо) първоначално са имали лумбални изследвания на BMD след 3, 6 и 12 месеца. След 6 месеца коефициентът на КМП намалява с 2.11% в групата с алфакалцидол и с 4% в плацебо групата. Фигура 1 показва динамиката на IPC на лумбалния гръбнак 12 месеца след началото на лечението.

Фиг. 1. Динамиката на IPC на лумбалния гръбначен стълб след лечение с алфакалцидол или плацебо при пациенти, получавали дългосрочни високи дози НА

Въпреки високата начална доза на преднизолон, приемането на 1 μg алфалцидол в комбинация с калций в продължение на 1 година предотвратява загубата на костна маса. Авторите заключават, че алфакалцидол е ефективно и безопасно средство за предотвратяване на костна загуба в лумбалния гръбначен стълб, причинена от приема на глюкокортикоиди. При продължителна употреба на алфакалцидол няма сериозни странични ефекти, например хиперкалциурия.

Сравнение на естествения витамин D и активния метаболит на витамин D

По-рано бяха проведени дискусии за това какво трябва да се използва при пациенти с нормална бъбречна функция: скъпи активни метаболити на витамин D или евтин нативен витамин D. Природният витамин D е показан за лица с недостиг на този витамин. Неговото приложение е особено ефективно за населението на възрастните хора. Обезщетението за недостиг на витамин D не е лечение, а хранителна препоръка. Когато се прилага орално, нативната ниво калцитриол витамин D никога не влиза в горната граница на нормата като 25ONvitamina D превръщане в бъбреците на активния хормон 1,25 (OH) D 2vitamin регулира отрицателна обратна връзка механизъм. Това означава, че ако пациентът няма дефицит на витамин D, ефектът от лечението може да бъде постигнат само с помощта на активни метаболити на витамин D.

Francis et al. [36] изследван ефекта на 0.5 алфакалцидол и 5,001,000 IU витамин D2 на абсорбцията на калций в червата и костния ремоделиране в 49 остеопороза при жени след менопауза (средна възраст 69 години). След 3 месеца лечение с алфакалцидол се наблюдава увеличаване на фракционната абсорбция на 45 Ca (p

Клинична употреба на витамин D и неговите активни метаболити

  • КЛЮЧОВИ ДУМИ: витамин D, алфакалцидол, калцитриол, скелетни заболявания, калциева хомеостаза, калциев метаболизъм

Броят на научните публикации за витамин D непрекъснато се увеличава. Това се дължи на интерпретацията на химичната структура на витамин D и основните му метаболити, както и обяснение на функционирането на D-ендокринната система и ролята на витамин D рецептора (витамин D 3 рецептор, VDR) в нейните геномни ефекти. Понастоящем е известно, че дефицитът на витамин D не само се свързва с нарушена калциева хомеостаза и скелетни заболявания (рахит, остеомалация, остеопороза). Ниското съдържание на витамин D в кръвта се разглежда като фактор в патогенезата на много хронични неинфекциозни заболявания като някои видове рак, автоимунни заболявания, диабет мелитус (DM), тип 2, метаболитен синдром, високо кръвно налягане и други заболявания на сърдечно-съдовата система, когнитивно увреждане, и също и някои инфекции (например туберкулоза). Обсъжда въпроса за нарастващата смъртност от всички причини при промяна на съдържанието на витамин D в човешкото тяло [1-8].

Натрупването на доказателства за ролята на витамин D в регулирането на много функции на тялото доведе до увеличаване на броя на съответните лабораторни тестове при диагностицирането на тези заболявания. Същевременно има тенденция към използването на витамин D в състава на различни витамин-минерални комплекси или като монотерапия. Например в САЩ продажбите на лекарства, съдържащи витамин D, са се увеличили 10 пъти през последните 8 години [9].

Ако ефектът на витамин D върху калциевия метаболизъм и скелетната система е добре известен, тогава екстраскелетните (плейотропните) ефекти не са напълно разбрани и данните от литературата са противоречиви и не позволяват да се дават конкретни препоръки за неговата клинична употреба. Дебатът обаче продължава да се отнася до ползите от активните метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол) в сравнение с естествените му форми за предотвратяване на падания и фрактури, дължащи се на остеопороза.

Източници на витамин D и неговия метаболизъм

Витамин D е широко разпространен в природата, фотосинтезата му се влияе от слънчевата светлина и при животните и растенията [10]. При хората основният източник (до 80-90%) витамин D е холекалциферолът (витамин D 3 ), образувани в кожата под въздействието на ултравиолетови лъчи с дължина на вълната 290-315 nm от 7-дехидрохолестерол. Витамин D 2, или ергокалциферол и частично холекалциферолът влиза в човешкото тяло с храна, осигурявайки приблизително 10-20% от общото количество витамин D (Таблица 1).

Витамини D 2 и D 3 (по-нататък витамин D) влизат в циркулацията във вид на белтък, свързана с хсиломикрони, и се доставят в черния дроб, където се подлагат на хидроксилиране и се превръщат в 25-дихидроксивитамин D (25 (OH) D). Това е основният циркулиращ метаболит в кръвта, което се използва в клиничната практика за определяне на общото състояние на витамин D. 25 (OH) D е биологично неактивна форма и преминава хидроксилиране в бъбреците ензим 1-алфа-хидроксилаза (CYP27B1), се трансформира в активната форма - 1, 25-дихидроксивитамин D (1,25 (ОН) 2 D). Увеличаване или намаляване на производството 1,25 (OH) 2 D в бъбреците са способни на серумен фосфор, калций, фибробластен растежен фактор 23 и много други фактори. По този начин, увеличаването на концентрацията на 1,25 (ОН) 2 D води до потискане на неговия синтез чрез механизма за обратна връзка, както и до намаляване на синтеза и секрецията на паратиреоидния хормон (PTH) в паратироидните клетки. Обаче, 1.25 (ОН) 2 D, повишавайки експресията на 24-хидроксилазата, се катаболизира, превръща се в неактивна водоразтворима форма и се екскретира в жлъчката (фигура).

1.25 (ОН) 2 D, като основен метаболит на витамин D, повишава абсорбцията на калций в тънките черва поради взаимодействието на витамин D рецептора и Х-рецептора на ретиноевата киселина. Самият витамин D е стероиден хормон и неговият активен метаболит е 1,25 (ОН) 2 D - лиганда за транскрипционни фактори. Действително, вътреклетъчната VDR се намира в почти всички тъкани на човешкото тяло. Всички ефекти на витамин D се реализират чрез неговия рецептор, главно чрез регулиране на генната експресия.

1.25 (ОН) 2 D се разпознава от неговия рецептор върху остеобласти, предизвиквайки експресия на лиганд на капа-В ядрен фактор активиращ рецептор (рецепторен активатор на ядрен фактор kappa-B лиганд, RANKL). RANK, като рецептор за RANKL на престеокласти, се свързва с лиганд и спомага за образуването на зрели остеокласти от неговите прекурсори. Съответно, остеокластите мобилизират калций и фосфор от костната тъкан по време на резорбцията, като по този начин поддържат нормално ниво на тези макронутриенти в кръвта.

Определяне на дефицита на витамин D и неговото разпространение

Повечето професионални медицински организации като основа за определяне на състоянието на витамин D в организма са избрали нивото на 25 (OH) D в кръвта. В момента има две основни мнения относно минималното приемливо ниво на витамин D в кръвта. Съгласно препоръките на Международния институт по медицина към Института по медицина на Националните академии на САЩ, нормалното ниво от 25 (OH) D трябва да бъде 50 nmol / l или 20 ng / ml и по-високо; Дефицитът на витамин D се определя, когато съдържанието на 25 (OH) D в кръвта е в диапазона ≥ 25 и 28 ng / ml или 69 nmol / l) [48]. Подобни резултати са получени в едно скорошно проучване, което включва 2878 възрастни мъже. Изяснява се, че най-ниският риск от смърт е наблюдаван при ниво от 25 (OH) D в диапазона от 50-75 nmol / l. При повишаване на съдържанието на витамин D над 60 nmol / l, смъртността не намалява [49].

Мета-анализ, извършен от L. Rejnmark и др. Кои данни от 8 от най-големите проучвания при 70 528 пациенти показват, че витамин D комбиниран с калций по-ефективно намалява риска от смърт, отколкото приема само витамин D [50].

Проучванията показват, че витамин D влияе върху смъртността. Въпреки това, се смята, че по-високо ниво от 25 (OH) D се наблюдава при хора с добро общо здравословно състояние, които ядат правилно и поддържат адекватно ниво на физическа активност.

Фармакологична корекция на D-дефицит

Има два основни вида синдром на недостиг на D-хормони [8, 51] или D-дефицит. Първата се дължи на дефицит / дефицит на витамин D. 3 - естествена прохормонова форма, която формира активния метаболит 1-алфа, 25 (ОН) 2 D 3. Този вид недостиг на витамин D се свързва с неадекватно излагане на слънце, както и с недостатъчен прием на този витамин с храна, непрекъснато носене на облекло, покриващо тялото, което намалява образуването на витамин в кожата и води до намаляване на серум 25 (OH) D.

Друг вид дефицит на витамин D не винаги се определя от намаляването на производството на D-хормон в бъбреците (при този вид дефицит се наблюдават нормални или слабо повишени нива в серума), но се характеризира с намаляване на приема му в тъканите (хормонална резистентност) като функция на възрастта.

Дефицитът на витамин D е един от значимите рискови фактори за редица хронични човешки заболявания. Важен елемент в предотвратяването на тези заболявания е допълването на дефицита на витамин D чрез адекватно излагане на слънце или с изкуствено UV облъчване. Използването на препарати от витамин D, особено активните му метаболити, е обещаващо направление при лечението на обичайните видове патология: заедно с традиционните терапевтични методи, той открива нови възможности за практическа медицина [8, 51].

Според тяхната фармакологична активност препаратите на витамин D се разделят на две групи. Първият от тях съчетава естествени витамини D с умерена активност. 2 (ергокалциферол) и D 3 (холекалциферол), както и структурен аналог на витамин D 3 - дихидротахистерол. Витамин D 2 най-често използвани в състава на мултивитаминови препарати за деца и възрастни. Чрез активността на 1 mg витамин D 2 еквивалентно на 40 000 IU витамин D. Обикновено витамин D 2 Предлага се в капсули или таблетки с 50 000 IU (1,25 mg) или в маслен инжекционен разтвор от 500 000 IU / ml (12,5 mg) в ампули. Лекарствата без рецепта за орално приложение (разтвори) съдържат 8000 IU / ml (0,2 mg) витамин D 2. Съгласно съдържанието на активните съставки лекарствата от тази група са класифицирани като хранителни добавки. Втората група включва активния метаболит на витамин D 3 и неговите аналози: калцитриол, алфакалцидол и други [7, 8, 12, 51].

Механизмът на действие на лекарствата в двете групи е подобен на този на естествения витамин D и се състои в свързване с VDR в целевите органи. Активирането на тези рецептори определя подходящите фармакологични ефекти (повишена абсорбция на калция в червата, инхибиране на повишена костна резорбция и т.н.). Различията в действието на отделните лекарства са предимно количествени по характер и се определят от характеристиките на тяхната фармакокинетика и метаболизъм. Така че, приготвянето на естествени витамини D 2 и D 3 се подлагат на 25-хидроксилиране в черния дроб, последвано от превръщане в бъбреците в активни метаболити, които имат съответни фармакологични ефекти. В това отношение и в съответствие с горните причини процесите на метаболизъм на тези лекарства като правило се намаляват при пациенти в напреднала възраст с различни видове и форми на първична и вторична остеопороза при пациенти, страдащи от заболявания на стомашно-чревния тракт, черния дроб, панкреаса и бъбреците. (хронична бъбречна недостатъчност), както и при пациенти, получаващи например антиконвулсанти и други лекарства, които повишават метаболизма на 25 (OH) D към неактивни производни. В допълнение, дози от витамини D 2 и D 3 и техните аналози в дозировки (обикновено близки до физиологичните нужди на витамин D - 200-800 IU / ден) могат при физиологични условия да увеличат абсорбцията на калция в червата, но не позволяват неговата малбосорбция да бъде преодоляна в различни форми на остеопороза,, и нямат ясен положителен ефект върху костната тъкан [7, 8, 12, 51].

Тези недостатъци са лишени от лекарства, съдържащи активни метаболити на витамин D 3 (в последните години те се използват за медицински цели, много по-широки от естествените витаминни препарати): 1-алфа, 25 (ОН) 2 D 3 (калцитриол, химически идентичен с действителния D-хормон) и синтетичното му производно - 1-алфа (ОН) D 3 (Алфакалцидол). Двете лекарства са сходни в спектъра на фармакологичните свойства и механизма на действие, но се различават по фармакокинетичните параметри, поносимостта и някои други характеристики [7, 8, 12, 51].

При значителни сходства в свойствата и механизмите на действие между препаратите на активните метаболити на витамин D съществуват забележими разлики. Характеристика на алфакалцидол като пролекарство е, че както вече бе отбелязано, се превръща в активната форма, метаболизира се в черния дроб до 1-алфа, 25 (ОН) 2 D 3, и за разлика от приготвянето на естествен витамин D, не се нуждае от бъбречно хидроксилиране, което позволява използването му при пациенти с бъбречни заболявания, както и при пациенти в напреднала възраст с намалена бъбречна функция. Установено е обаче, че ефектът на калцитриол се развива по-бързо и е придружен от по-изразен хиперкалцимичен ефект от този на алфакалцидола, докато последният има най-добър ефект върху костната тъкан. В Русия най-широко използваното лекарство е Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.

Препарати от естествени витамини D 2 и D 3, и техните активни метаболити са сред най-добре поносимите и безопасни лекарства за профилактика и лечение на остеопороза. Тези фактори са от голямо практическо значение поради факта, че използването на витамин D обикновено е доста дълго (в продължение на месеци и дори години). Клиничните наблюдения показват, че честотата на страничните ефекти с използването на естествени витамини D 2 и D 3, и техните активни метаболити са сравними [52-54]. Честотата на поява на хиперкалциемия при употребата на алфакалцидол е само 0,22% [55].

Международният и местен опит за използване на активния метаболит на витамин D - калцитриол и алфакалцидол - за профилактика и лечение на различни видове и форми на остеопороза, както и за предотвратяване на падания и фрактури е обобщено в Таблица. 4 [7, 56] Така препаратите на витамин D са група от ефективни и безопасни лекарства, използвани основно за заболявания, при чиято патогенеза играе водеща роля дефицитът / недостатъчността на витамин D и свързаният с тях минерален метаболизъм. Приготвянето на естествен витамин D, особено във физиологични дози, поради коригирането на ендогенния D-дефицит / дефицит има профилактичен ефект при рахит, както и при остеопоротичния процес - може да намали неговата интензивност и да предотврати развитието на фрактури. Използването на препарати от естествен витамин D се препоръчва главно в случай на първи тип дефицит на D, поради липсата на слънчева светлина и на доставката на витамин D от храната. Препаратите на активните метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол) са показани както за първия, така и за втория тип D-дефицит. Благодарение на значително по-високата фармакологична активност на нативните медикаменти с витамин D, те могат да преодолеят устойчивостта на тъканта VDR към агониста, те не се нуждаят от метаболизиране в бъбреците, за да станат активни. Препаратите на активните метаболити на витамин D имат профилактични и терапевтични ефекти при различни видове и форми на остеопороза, намаляват риска от падания; те могат да се използват както в монотерапия, така и в комбинация с други анти-остеопоротични средства (например с бифосфонати, хормонозаместителна терапия) и калциеви соли. Индивидуалната селекция на дозите калцитриол и алфакалцидол позволява да се сведе до минимум рискът от странични ефекти, които заедно с превенцията на нови фрактури, елиминирането на болковия синдром и подобряването на двигателната активност допринасят за подобряване на качеството на живот на пациентите, особено на стари и стари хора.

Високото ниво на D-дефицит в популацията и установяването на връзката му с редица общи екстраскелетни заболявания (сърдечно-съдови, онкологични, неврологични и т.н.) определят възможността за по-нататъшно изследване за установяване на лечение с лекарства от групата активни метаболити на витамин D.

Допълнителни Статии За Щитовидната Жлеза

За оптимално функциониране на мъжкото тяло, поддържане на високо ниво на сексуална активност, стабилно състояние на репродуктивната система, са необходими полови хормони - андрогени.

Прогестеронът е отговорен за нормалния ход на бременността, той се произвежда преди зачеването. Отговаря за процеса на имплантиране на ембриона, за неговото развитие и безопасността на плода.

"Fukortsin" се нуждае от различни рани, пукнатини, ожулвания и други увреждания на кожата, тъй като е антисептично и дезинфекциращо средство. Той се използва и за гъбични и пустуларни лезии на кожата.