Основен / Киста

Кордарон и щитовидната жлеза

Cordarone е лекарство, използвано в кардиологията при лечението на определени видове аритмии (сърдечни аритмии). За съжаление, проблемите с щитовидната жлеза може да се появят малко след като е предписано предписание. По този повод се раждат много митове, за които искам да ви кажа.

Но първо, искам да говоря накратко за фармакологичните ефекти на този наркотик. Amiodarone, активната съставка в Cordarone, е йодиран медикамент. Той съдържа 37,5% йод, т.е. една таблетка съдържа 75 mg йод. Докато дневната нужда от йод за здрав човек е 150-200 mg. По този начин в една таблетка съдържа 500 дневни дози йод. Но, за щастие, тя не се абсорбира напълно, въпреки че около 7,5 mg неорганичен йод се отделя от една таблетка кробарон, което съответства на 50 дневни дози.

И ако пациентът получи голяма доза от лекарството (1200 мг на ден), тогава в този случай той получава почти годишен процент на йод (300 дневни дози). Това е високото съдържание на йод, което определя голям брой странични ефекти, включително патологията на щитовидната жлеза. Характерна особеност на лекарството и неговите метаболити е дълъг полуживот (31-160 дни). За да може тялото да бъде наситено с лекарството и напълно да разкрие неговия антиаритмичен ефект, е необходима обща доза от 10-15 грама.

Cordarone и странични ефекти

При продължителна терапия с Cordarone могат да се наблюдават различни нежелани реакции. Най-честите нежелани реакции според Л. Харис Кордарон са:

  • кожни лезии (6,8%)
  • стомашно-чревни нарушения (5,2%)
  • брадикардия (1,1%)
  • хипотиреоидизъм (1,0%)
  • белодробни инфилтрати (0,9%)
  • тиреотоксикоза (0,7%)

Според резултатите от други проучвания, заболяванията на щитовидната жлеза представляват до 18% от случаите на приложение на кродарон. Такова разпространение на статистическите данни се дължи на факта, че са използвани различни алгоритми за диагностициране и мониториране на функцията на щитовидната жлеза.

Морта на Кордарон

Поради факта, че Кордарон съдържа голямо количество йод, започва да се раждат митове, които убеждават пациентите и лекарите да откажат да използват Кордарон. Представям ви следните митове за този наркотик:

  • Докато приемате амиодарон, често се развива дисфункция на щитовидната жлеза.
  • Всяка аномалия на щитовидната жлеза е противопоказание за приложението на амиодарон.
  • Развитието на всяка патология на щитовидната жлеза в присъствието на амиодарон изисква незабавното й премахване.

Въпреки че всички точки могат да бъдат считани за митове, т.е. грешно мнение, необходимо е внимателно изследване на щитовидната жлеза преди и след назначаването.

Алгоритъм за изследване на щитовидната жлеза преди назначаването на кордон

Първо, се събира цялостна история: оплаквания, признаци за идентифицирани по-рано заболявания на щитовидната жлеза. След това се прави преглед, за да се изключат очевидните признаци на патология на жлезата, която включва както общо изследване, така и изследване на самата жлеза. Ако разширяването на щитовидната жлеза не се открива и няма възли, не се изисква допълнително изследване. Ако възлите или гърчовете са осезаеми, тогава се планира ултразвук на щитовидната жлеза. Когато се установяват възли при ултразвук, изследването продължава, както при нодуларния гърч. След като е задължително назначена и събрана кръв за анализ на TSH.

Алгоритъмът за по-нататъшно действие зависи от индикаторите на TSH:

  1. Когато не се изисква допълнително изследване на TSH 0.4-4.0 μMU / ml.
  2. Когато TSH е по-голяма от 4.0 μMU / ml, се изисква допълнително изследване (St.T4 и антитела срещу TPO).
  3. Когато TSH е по-малко от 0.4 μMe / ml, се изисква допълнително изследване (St.T3, St.T4, антитела срещу TSH, ултразвук на щитовидната жлеза, сцинтиграфия)

Алгоритъм за изследване на щитовидната жлеза след назначаването на кродарон

Ако нямате проблеми с щитовидната жлеза, докато приемате Cordaron, това не означава, че трябва да забравите за нежелани странични ефекти. Наложително е редовно да се подлагат на преглед на щитовидната жлеза. На всеки 6 месеца мониторинг на TSH и svT4.

  1. Ако индикаторите са нормални, следващият преглед след 6 месеца.
  2. Ако TSH е повишена и SVT4 е нормална (субклиничен хипотиреоидизъм), следващият преглед след 3 месеца.
  3. Ако се повиши TSH и се намали St.T4 (очевиден хипотиреоидизъм), се предписват тироксинови препарати.
  4. Ако TSH е намален и SVT4 е нормален или повишен (тиреотоксикоза), се извършва допълнително изследване (SVT3, антитела срещу TSH, ултразвук на щитовидната жлеза) и лечение.

Свързаният с Cordarone хипотиреоидизъм

Свързаният с Cordarone хипотиреоидизъм не води до загуба на антиаритмичния ефект на Cordarone. По-често се развива при жени и възрастни, в съотношение 1: 1,5. Защо се развива такъв хипотиреоидизъм? Като правило, голямо количество йод, което е част от хапчето за лекарства, провокира началото или прогресията на вече съществуващ автоимунен тироидит. Но също така може да се провокира развитието на преходен (преходен) хипотиреоидизъм, причинен от ефекта на Волф-Чайков или подостър тироидит.

За лечението на тази болест има две възможности за развитие на събитията:

  1. Отменете Кордарон. След няколко месеца се възстановява загубената работа на щитовидната жлеза.
  2. Предписвайте тироксинови препарати. Целевата TSH се счита за 2.0-4.0 μMU / ml. При субклиничен хипотиреоидизъм въпросът за назначаването на тироксин се решава индивидуално.

Свързаната с Cordarone тиреотоксикоза (CIT)

Свързаната с Cordarone тиреотоксикоза се среща по-често при мъже (3: 1). За съжаление, това заболяване води до загуба на антиаритмичен ефект на лекарството. Може да отнеме много време (до 3 години) между началото на кросарон и този тип тиреотоксикоза. Честотата на развитие зависи от дозата на лекарството, колкото е по-висока, толкова е по-висок рискът от развитие на тиротоксикоза, свързана с кродарон.

В допълнение, тиротоксикозата, свързана с коронарон, може да се развие няколко месеца след анулирането на кродарон. Характерна особеност на това заболяване е, че се развива по-често при пациенти в старческа възраст, а типичните симптоми на тиреотоксикоза могат да бъдат неизяснени или напълно отсъстващи.

Защо се развива тиреотоксикозата с амиодарон? Патогенезата на развитието може да бъде различна. Съществуват два вида тареотоксикоза, свързани с кросарон, които се различават по принципите на лечение:

  1. Тип I KIT е имуногенна тиреотоксикоза (DTZ, болест на Graves, болест на Basedow). Това е йод, който провокира развитието на това заболяване и лечението се състои в предписването на тиреостатични лекарства (мерказол, propitsil). В полза на имуногенната тиреотоксикоза има повишено извличане на изотопи чрез сцинтиграфия, както и повишаване на антителата към TSH рецепторите.
  2. KIT тип II - "изтичане на тиреотоксикоза" е по-често срещано от KIT тип I. Той се развива в резултат на токсичния ефект на кродарона, в резултат на унищожаването на фоликулите на щитовидната жлеза и освобождаването на активни хормони в кръвта. В този случай е необходим преднизон, но може да се направи самостоятелно без лечение, с резултат при еутироидизъм или хипотиреоидизъм.

Кордарон обикновено се анулира, тъй като няма антиаритмична активност, освен в случаите, когато се препоръчва по здравословни причини. Ако кордонът не е отменен, препоръчва се операция за премахване на щитовидната жлеза. В този случай терапията с радиойод (RJT) е неефективна, защото тялото има много голямо количество йод, а щитовидната жлеза просто не улавя радиоактивен йод.

заключение

По този начин, Cordarone е много ефективен антиаритмичен агент. Още по-важно е да се изберат правилните тактики за управление на пациента в присъствието на първоначалната патология на щитовидната жлеза или в развитието на странични ефекти, което ще избегне "страха" от предписване на лекарството и неговото неоправдано отменяне.

Ефект на амиодарон върху щитовидната жлеза

Амиодарон и щитовидната жлеза

Патологичният ефект на амиодарон върху щитовидната жлеза се разделя на две групи ефекти:

  1. ефекти, дължащи се на неговите структурни характеристики,
  2. ефектите, възникващи от прекомерния прием на йод в организма (Таблица 1).

Действието на амиодарон върху щитовидната жлеза се медиира от следните механизми:

  • Инхибиране на приема на Т4 и Т3 в периферните тъкани.
  • Инхибирането на активността на ензима 5'-дейодиназа тип 1, при което се намалява периферното превръщане на Т4 до ТЗ, както и обратната ТЗ (rT3) до Т2 (3,3'-дийодотиронин).
  • Инхибиране на активността на ензима 5'-дейодиназа тип 2 в хипофизната жлеза, което води до повишаване на нивото на тироид стимулиращия хормон на хипофизата (TSH).
  • Невъзможност да се избегне ефекта на Уолф-Чаййоф.
  • Нерегулиран хормонален синтез (феномен Jod-Basedow).
  • Амиодаронът и неговите метаболити могат директно да имат цитотоксичен ефект върху фоликулните клетки на щитовидната жлеза, което води до деструктивен тиреоидит.
  • Амиодаронът може да предизвика хипотиреоидно подобно състояние на тъканно ниво чрез намаляване на отговора на β-адренорецепторите към ТЗ.
  • При някои пациенти амиодаронът може да предизвика екзацербация на органоспецифичен автоимунен процес в щитовидната жлеза.


Ефекти от приема на лекарството при пациенти с еутироиди

Обикновено, в отговор на приемането на прекомерно количество йод в тялото, обмяната на този микроелемент в щитовидната жлеза претърпява компенсационни промени, насочени към поддържане на еутироидното състояние. Наблюдаваните промени в концентрациите на хормоналните нива могат да бъдат разделени на остри (по-малко от 3 месеца) и хронични (повече от 3 месеца) (Таблица 2).

Суроватка Т4 и Т3

Увеличаването на концентрацията на йод в организма, свързано с употребата на амиодарон, води до защитно инхибиране на синтеза на Т4 и Т3 в щитовидната жлеза, както и до намаляване на освобождаването на тези хормони през първите две седмици от началото на терапията (Wolff-Chaikoff ефект).

Амиодаронът също така намалява превръщането на Т4 в ТЗ в периферните тъкани чрез инхибиране на тип 1 5'-дейодиназа, по-специално в черния дроб. Този ефект продължава по време на лечението, както и няколко месеца след преустановяване на лечението. В резултат на това нивата на серумния Т4 се повишават с 40% след 2 месеца и впоследствие остават повишени, докато серумните концентрации на Т3 намаляват до 25-30% и остават или на това ниво, или на нивото на минималната норма.

Концентрацията на Т4 в кръвта зависи от терапевтичната доза на амиодарон. Така нивата на общия серумен Т4 при пациенти, получаващи умерени дози амиодарон (200 mg / дневно), варират от 71-166 mmol / l.

Серумните концентрации на ТЗ при лечението с амиодарон се редуцират до 1,3-3,0 nmol / l, но в някои случаи могат да паднат под 1,3 nmol / l.

Безплатни T4 и T3

Поради факта, че амиодаронът не повлиява концентрацията на тироид-свързващия глобулин в серума, промените в нивата на свободния Т4 и свободния Т3 отразяват нивата на общия Т4 и общия ТЗ.

Суроватка, обратима Т3

Намаленият метаболизъм на периферните хормони води до повишаване на серумната концентрация на rT3.

Намаляването на интрахипофизичната концентрация на ТЗ, което се развива в резултат на инхибиране на хипофизата на ензима 5'-дейодиназа тип 2, води до компенсаторно повишаване на концентрацията на TSH в серума. Този принцип на регулиране се осъществява в съответствие с механизма за обратна връзка: с намаляването на интрахипофизиалното превръщане на Т4 до ТЗ се образува по-малко количество Т3, което води до повишаване на секрецията на TSH, насочено към възстановяване на нормалните концентрации на хормона. Концентрациите на TSH в серума се възстановяват нормално (0,5-3,5 IU / l) след 2-3 месеца, когато концентрациите на Т4 нарастват достатъчно, за да компенсират частичния блок на продукцията на Т3 (Таблица 3).

След тримесечен прием на амиодарон се постигат стабилни промени в хормоналните нива. Общият и свободният Т4 и rT3 остават на нивото на горните стойности на нормата или леко повишени, а Т3 - на нивото на долната граница на нормата. Обратно, серумните концентрации на TSH се връщат в нормални до 12-та седмица на употреба на наркотици.

Повечето пациенти, приемащи амиодарон, въпреки че повишените концентрации на общия и свободния Т4 поддържат еутироидното състояние, тъй като концентрациите на ТЗ, които определят крайните ефекти върху органите, остават в долната граница на нормата (Таблица 2).


Адиопарон-индуцирана дисфункция на щитовидната жлеза

Повечето пациенти, приемащи амиодарон, поддържат състояние на еутироиди, но някои от тях могат да развият дисфункция на щитовидната жлеза, проявена като тиреотоксикоза или хипотиреоидизъм.

Според редица проучвания, амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза (AmIT) е по-често срещана в географските области с намален прием на йод, докато амиодарон-индуцираният хипотиреоидизъм (AmIG) е в области с достатъчно насищане с йод. Честотата на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза, според различни източници, варира от 1 до 23% и хипотиреоидизъм, свързан с амиодарон - 1-32%. В Съединените щати разпространението на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза е средно 3%, а хипотиреоидизмът, индуциран от амиодарон, е 22%.

Рисковите фактори за развитието на индуцирана от амиодарон тиреопатия включват женски пол, комбинирани сърдечни дефекти, сърдечна хирургия като Fontaine и доза на лекарството повече от 200 mg / ден.

________________
Вие четете темата:
Адиомардо-предизвикани тиреоидни дисфункции (Goncharik Т. А., Litovchenko А. Беларуски държавен медицински университет Медицинска панорама № 9, октомври 2009 г.)

Портал за медицински услуги

65-годишен мъж започва да приема амиодарон преди 6 месеца за вентрикуларна тахикардия след инфаркт на миокарда. Той също така приема р-блокери, нитрати и ацетилсалицилова киселина. Той загуби 3.2 кг; Общопрактикуващият лекар отбелязва увеличение на концентрацията на Т4 до 35 pmol / l и потискане на производството на TSH. Няма данни за заболяване на щитовидната жлеза в историята на пациента, в кръвта не са открити антитироидни антитела.

Как трябва да се изследва този пациент за възможно хипертиреоидизъм?

Ако сте установили наличието на хипертиреоидизъм, кое лечение е по-добре да предписвате?

Трябва ли пациентът да прекрати приема на амиодарон?

Амиодаронът е разработен през 1960 г. като коронарен вазодилататор и е широко предписан като антиаритмично лекарство след р-блокери и дигоксин. Той принадлежи към клас III антиаритмични лекарства, действа главно чрез удължаване на фазата на реполяризация на потенциала за действие. Лекарството се използва за лечение на суправентрикуларни и вентрикуларни аритмии, въпреки че в САЩ се регистрира само за лечение на камерни аритмии. Това е оптималното лекарство за лечение на мономорфна и полиморфна вентрикуларна тахикардия и състояния, свързани с висок риск от внезапна смърт. За разлика от много други антиаритмични лекарства, той не инхибира сърдечната активност.

Амиодарон може да се прилага интравенозно или орално. Лекарството е силно разтворимо в мазнините, повечето от които са свързани с протеини, което обяснява неговия дълъг полуживот и възможността за перорален товар на лекарството в продължение на няколко дни. Амиодаронът се метаболизира в черния дроб до детиламидародона, който също има известна антиаритмична активност. Амиодаронът е противопоказан при кърмене. Той прониква през плацентата, но не се забелязват случаи на тератогенно действие. Лекарството е противопоказано при синусова брадикардия и сърдечен блок при отсъствие на пейсмейкър. Той инхибира някои членове на суперфамилията на цитохром Р450, което води до потенциране на действието на лекарства като варфарин, дигоксин, симвастатин, теофилин, силденафил, циклоспорин и антиаритмични лекарства от клас I.

Употребата на амиодароп ограничава нежеланите ефекти: често се открива повишена активност на чернодробните ензими, което води до хепатит и цироза. Белодробната фиброза е една от най-сериозните странични ефекти. Лекарството може да причини периферна невропатия, включително невропатия на оптичния нерв. Микропозициите в роговицата на неразтворимо лекарство обикновено са асимптоматични, но могат да причинят разсейване на светлината. Когато приемате лекарството при пациенти с повишена чувствителност към ултравиолетова радиация, трябва да им се препоръчва да използват продукти с висок фактор на защита. Може да се появи сиво-сиво оцветяване на кожата. Амиодаронът може да предизвика нарушения на съня и кошмари. Препоръки за мониториране на пациентите, приемащи амиодарон.

Пациентите, приемащи амиодарон, трябва да бъдат предупредени, че сокът от грейпфрут може да усили ефекта на лекарството. Грейпфрут фуранокумарините инхибират ензима на CYP3A4 в стомашно-чревния тракт и черния дроб. Този ензим играе важна роля в елиминирането на амиодарон, някои статини, етинил естрадиол, циклоспорин, някои бавни блокери на калциевите канали, сертралин и бензодиазепини.

Amiodarone съдържа 37% йод, 10% от които са в свободна форма. За пациент, който приема поддържаща доза от 200 mg дневно, това ще бъде 7,5 mg йод на ден. Амиодаронът повишава съдържанието на йод в кръвната плазма и урината 40 пъти. Препоръчваното дневно изискване за йод е 150 мкг за лица на възраст над 12 години и 250 мкг за бременни и кърмещи жени. Основните хранителни източници на йод са млечни продукти, морски дарове и йодирана сол.

Ефектът на амиодарон върху функцията на щитовидната жлеза е сложен и индивидуален. Амиодаронът намалява превръщането на Т4 в ТЗ чрез инхибиране на ензима 5-DI, в резултат на което нивото на Т нараства с приблизително 40%, а Т3 намалява с 20%. Съществува едно съпътстващо увеличение на обратната Т3. Тези промени се появяват в рамките на няколко дни след приемането на лекарството. Намаляването на физиологичната обратна връзка на тиреоидните хормони в щитовидната жлеза води до леко повишение на TSH, което се връща към нормалното в рамките на 3 месеца. Тези промени водят до факта, че 50% от пациентите, приемащи амиодарон, показват необичайни резултати от тестовете за функцията на щитовидната жлеза. Ако преди да вземете лекарството не проведе изследване на щитовидната жлеза, е трудно да се оцени неговата функция и да се диагностицира болестта. Амиодаронът може да прояви тъканни ефекти под формата на намаляване на свързването на ТЗ с рецепторите, което води до локален хипотиреоидизъм.

В зоните, наситени с йод, хипотироидизмът, индуциран от амиодарон, се проявява четири пъти по-често и може да засегне повече от 15% от пациентите. Обикновено е краткотрайно и преминава бързо след спиране на лекарството. Хипотиреоидизмът, индуциран от амиодарон, е по-честа при жени и при хора с наличие на антитела срещу щитовидната жлеза или повишена концентрация на TSH. При индивиди с автоимунни заболявания се увеличава вероятността от гадене и развитието на постоянен хипотиреоидизъм. При жените с антитела срещу щитовидната жлеза, относителният риск от развитие на амиодарон-индуциран хипотиреоидизъм е 13 пъти по-висок. В патогенезата играе важна роля инхибиращият ефект на йода и директното увреждане на щитовидната жлеза с отделянето на автоантигени. Симптомите са подобни на хипотиреоидизъм с различна етиология, въпреки че те могат да бъдат маскирани като съществуващи сърдечни заболявания или да изострят симптомите на последното. Ако е необходимо, натриев левотироксин може да се прилага заедно с амиодарон.

Честотата на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза варира от 2% в богатите на йод региони до 12% в дефицит на йод. Има два вида тиреотоксикоза: в резултат на предишно заболяване на щитовидната жлеза и неговата хиперфункция или деструктивен тироидит. За диференциалната диагноза на тези заболявания се използва сцинтиграфия на щитовидната жлеза, както и цветна доплерометрия, за да се демонстрира засилен приток на кръв при дифузен токсичен гущер и токсичен аденом. Симптомите на тиротоксикозата могат да бъдат частично маскирани чрез блокиране на р-адренорецепторите на амиодарон. Малко вероятно е приемането на амиодарон да предразположи към рак на щитовидната жлеза, но има съобщение за комбинация от рак и тиреотоксикоза, предизвикана от амиодонин. Много изследователи смятат, че след прекратяване на лечението на тиреотоксикоза, е напълно безопасно да се възобнови приемането на амиодарон. Някои изследователи предполагат, че в случай на тиреотоксикоза тип 1, аблация на щитовидната жлеза с радиоактивен йод е необходима преди възобновяване на лекарството в присъствието на висок риск от рецидив на тиреотоксикоза.

В случай на тиреотоксикоза, предизвикана от амиодарон тип 2, обикновено се препоръчва употребата на големи дози глюкокортикоиди. Повечето лекари не препоръчват да спрат да приемат амиодарон, ако е необходимо.

В случай на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза тип 1, избраните лекарства са тиамазол ** в големи дози. Пациентите са сравнително резистентни на лечение и могат да се наложат повече от обичайните дози. Повечето лекари препоръчват спирането на амиодарон. Калиевият перхлорат се използва като второ лекарство; той измества излишния йод от щитовидната жлеза. Той се приема при 200-1000 mg / ден в продължение на 2 месеца. В редки случаи лекарството причинява апластична анемия, така че се препоръчва кръвен тест два пъти седмично. Радиоактивният йод е с ограничена употреба, тъй като е малко погълнат от щитовидната жлеза.

Последни резултати от изследванията

Метаанализът на употребата на амиодарон след сърдечна операция показва, че неговата употреба намалява честотата на предсърдното мъждене и вентрикуларните аритмии, намалява риска от инсулт и съкращава периода на болнично пребиваване. Също така има изключително благоприятен ефект върху пациенти с тежка рефрактерна или повтаряща се суправентрикуларна аритмия.

Обхватът на приложение на амиодарон може да бъде стеснен при появата на нови антиаритмични лекарства, например бепридил е блокер на бавни калциеви канали със специален ефект върху клетката и известен блокиращ ефект върху натриевите канали. Това лекарство е много ефективно при превеждане на предсърдно мъждене в синусов ритъм. Други лекарства. Антиаритмичните лекарства от Клас III, които са в процес на изследване, ибутилид, дронедарон са аналози на амиодарон без йод, които са лишени от страничните ефекти върху щитовидната жлеза.

Нефармакологичното лечение на аритмиите стана по-сложно през последните години. Тези методи включват използването на радиочестотна аблация при атриална фибрилация. Ако е необходимо, този метод може да се използва в комбинация с фармакотерапия. При пациенти с опасни вентрикуларни аритмии пейсмейкъра е ефективен и безопасен.

При пациентите, приемащи амиодарон, е трудно да се интерпретират резултатите от изследването на щитовидната жлеза. Важно е да ги държите преди началото на лечението и да се повтаряте редовно по време на лечението. Изследването на гореспоменатия пациент в допълнение към оценяването на функцията на щитовидната жлеза може да включва определяне на антитела към TSH рецептора, ултразвук и тироидна сцинтиграфия и, ако е необходимо, цветно доплерово картографиране. При отсъствие на симптоми при пациент е трудно да се открие тиреотоксикоза. При този пациент най-вероятно е причинена от амиодарон тиреотоксикоза тип 2. Спрете да приемате амиодарон не трябва да бъде. Може би в близко бъдеще лечението не се изисква, но функцията на щитовидната жлеза трябва да бъде внимателно наблюдавана. Ако е необходимо, обмислете възможността за лечение с високи дози глюкокортикоиди.

Характеристики на развитието и лечението на тиротоксикоза, причинена от cordardon

Когато приемате това лекарство, се наблюдава специален тип тиреотоксикоза - предизвикан от комарон. Това заболяване създава определен риск за хората, затова е необходимо да се вземат всички необходими мерки за отстраняването му.

Защо Кордарон действа толкова зле върху щитовидната жлеза?

Основната активна съставка на лекарството - амиодарон, съдържа до 37% йод. В една таблетка е около 75 mg от микроелемента. Дневната скорост на йод за здрав човек варира от 150 до 200 микрограма. От това следва, че като приемате една таблетка Cordarone, пациентът доставя на тялото си количеството на този микроелемент, което е 500 пъти по-голямо от препоръчителната дневна доза. Но не трябва да забравяме, че не целият йод от лекарството се абсорбира от тялото. В същото време от една таблетка се освобождават около 7,5 mg неорганично вещество. Това количество съответства на 50 дневни дози йод.

Обикновено около 1 200 mg амиодарон на ден се предписва на средния пациент. Това означава, че почти една година йодният прием достига тялото му за един ден. Това обяснява наличието на голям брой различни странични ефекти на лекарството, включително разрушаване на щитовидната жлеза.

Също така на характеристиките на Cordaron включва дълъг полуживот на основните му активни съставки. Тя варира от 31 до 160 дни. Като се има предвид, че за да се постигне антиаритмичен ефект, човек трябва да вземе най-малко 10-15 g амиодарон, количеството на използвания йод е огромно.

Механизмът на развитие на тиреотоксикоза при пациенти, получаващи Cordaron

Освен факта, че амиодаронът съдържа голямо количество йод, неговата молекула е в много отношения подобна на тироксина. Това е хормон, произвеждан от щитовидната жлеза, който играе важна роля в нормалното функциониране на цялото човешко тяло. В резултат на приемането на Cordaron през първите две седмици има спад в Т3 и Т4. Това се наблюдава на фона на понижение на функцията на щитовидната жлеза в отговор на високото йодно натоварване. Но в резултат на това такова отрицателно въздействие се неутрализира. След известно време тиреоидната жлеза започва да функционира с пълна сила, като по този начин се избягва хипотиреоидизма.

Също така, отрицателният ефект на амиодарон се обяснява с процеса на блокиране, през който Т4 се превръща в ТЗ в периферните тъкани. В резултат на това се наблюдава промяна в нормалното количество на основните тироидни хормони. Например, нивото на свободния Т4 и обратен ТЗ се увеличава и ТЗ се намалява с 25%. Този ефект обикновено продължава както по време на лечението с Cordaron, така и след отмяната му в продължение на няколко месеца. На фона на такива промени, производството на TSH се увеличава, което се случва според механизма за обратна връзка в отговор на намалена концентрация на ТЗ.

Заслужава да се отбележи, че амиодаронът може да блокира навлизането на тиреоидни хормони в тъканите и органите. По-специално, черният дроб страда най-много. Такъв отрицателен ефект се дължи на влиянието на детиламидарон - вещество, което е метаболит на амиодарон. Той може да има и силен токсичен ефект върху фоликулите на щитовидната жлеза.

Обикновено промяна в нивото на TSH, T3, T4 се отбелязва в рамките на няколко дни след началото на приема на Cordaron. Но след 10 дни се наблюдава напълно различна картина. Нивото на TSH, T4 и обратната Т3 е приблизително два пъти по-високо, а концентрацията на Т3 леко намалява. След 3 месеца или по-дълъг период от време количеството хормони намалява леко. Нивото на TSH се връща към нормалното, T4 - само 40% по-високо от допустимото. Концентрацията на Т3 остава недостатъчна или е в долната граница на нормата.

Какви други нежелани реакции могат да възникнат при приема на Cordarone?

Развитието на тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон, не е единственият страничен ефект от приема на Cordarone. На фона на лечението с такова лекарство съществува и риск от развитие:

  • кожни лезии и различни дерматологични проблеми;
  • гастроинтестинални патологии;
  • появата на белодробни инфилтрати;
  • хипотиреоидизъм и други проблеми на щитовидната жлеза.

Причини за тиреотоксикоза

Причините за индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза не са напълно разбрани. Това заболяване може да бъде открито както при пациенти с и без нарушения на щитовидната жлеза. Според проучванията пациентите, подложени на терапия с Cordarone с възникваща тиреотоксикоза, са диагностицирани предварително с дифузен или нодуларен гънък (при 67% от всички случаи). В същото време хуморалната автоимунност играе никаква роля в развитието на този проблем.

Предвид наличието или отсъствието на аномалии на щитовидната жлеза, които са били диагностицирани преди приемането на лекарството, се различават следните видове тиотоксикоза, индуцирана от амиодарон:

  • Тип 1 Развива се при пациенти с първоначални патологии на щитовидната жлеза. В този случай се проявяват прояви, характерни за лицата, които приемат дълъг период от йодни препарати.
  • Тип 2 Появява се при пациенти с липсващи тироидни аномалии. В този случай разрушителните процеси започват активно да се развиват в това тяло. Това се дължи на отрицателните ефекти на амиодарон и съставните му компоненти. При такива пациенти често се развива хипотиреоидизъм (особено в резултат на дългосрочно лечение с Cordarone).
  • Смесени. Комбинира признаци на 1 и 2 вида тиреотоксикоза.

Епидемиология на тиреотоксикозата

Вероятността за развитие на този вид тиреотоксикоза не зависи от количеството консумиран амиодарон, а от йодното насищане на организма преди началото на това лечение. Този фактор често се определя от района на пребиваване на пациента. Ако се намира в район, където няма проблеми с йодния дефицит, той най-вероятно ще има хипотиреоидизъм, предизвикан от коронарон. В противен случай, колкото по-голяма е вероятността от развитие на тиреотоксикоза. Също така, този проблем е по-подходящ за мъжете. Такива пациенти обикновено са три пъти повече от жените.

Също така тиреотоксикозата при пациенти, приемащи Cordarone, може да се развие както през първите месеци след началото на лечението, така и няколко години по-късно. Поради факта, че активните компоненти на лекарството и неговите метаболити се елиминират бавно от организма и са способни да се натрупват в тъканите, заболяването понякога се появява дори след оттеглянето му (в продължение на няколко месеца).

Симптоми на тиреотоксикоза

При приемането на Cordarone и появата на тиреотоксикоза симптомите, характерни за това заболяване, не винаги се появяват. Такива пациенти много рядко наблюдават увеличение на размера на щитовидната жлеза, повишено потене и остра загуба на тегло. В този случай симптомите, които показват неправилно функциониране на сърдечно-съдовата система и различни психични разстройства, са по-развити. Те включват:

  • сърцебиенето става по-често;
  • се появява задух, което е особено забележимо след тренировка;
  • повишена умора;
  • нарушение на съня;
  • повишена нервност;
  • емоционална нестабилност.

При внимателно изследване на такива пациенти се диагностицира тахикардията. Лекарят също така отбелязва систолично мърморене, в много случаи разликата в пулса се увеличава значително и много повече.

Ако се развие тиреотоксикоза при пациенти в старческа възраст, много често се наблюдават много различни симптоми. Такива пациенти обикновено са по-инхибирани, имат апатия към всичко, което се случва, депресия.

Диагностика на тиреотоксикоза

Диагностицирането на тиреотоксикозата, причинено от приемането на Cordaron, може да се основава на:

  • пациентските записи. Наличието на анамнеза за патология на щитовидната жлеза, появата на тиреотоксикоза по-рано и т.н.;
  • Доплерови ултразвукови изображения. В резултат на тази диагностична процедура има много разстройства, които показват патологията на щитовидната жлеза;
  • сцинтиграфия. Това предполага въвеждане на радиоактивни изотопи в организма, след което се получава изображение от произведеното излъчване. Въз основа на това проучване е възможно да се разбере какъв вид тиреотоксикоза в даден човек;
  • определяне на нивата на хормоните. Тиротоксикозата се характеризира с намаляване на нивото на TSH и промяна в Т3, Т4.

Лечение на Тип 1 тиротоксикоза

За да се елиминира тиреотоксикозата, която се причинява от приемането на Cordarone, за всеки пациент е избран индивидуален метод на лечение. На първо място, се вземат под внимание вида на патологията и степента на негативните промени в човешкото тяло.

В много случаи се предписват големи дози лекарства с антитироидно действие, които да подтискат производството на тиреоидни хормони. Те включват тирозол, прописил, метизол, мерказолил и други. Тези лекарства се приемат до момента, в който фактът на нормализиране на нивото на Т4 не се потвърди от лабораторията. С намаляване на концентрацията на този хормон също така намалява броя на използваните анти-тироидни лекарства. Най-често, целият процес на лечение отнема от 6 до 12 седмици.

Обикновено дългосрочното приложение на тиреостатици е показано при пациенти, които продължават да продължават лечението с Cordarone, ако има сериозни признаци. В някои случаи лекарите препоръчват постоянно приемане на поддържащи дози от тези лекарства. Това ще компенсира частично прекомерното производство на хормони на щитовидната жлеза, докато приемате Cordarone.

Лечение на тиреотоксикоза 2 и смесен тип

С развитието на тиреотоксикоза тип 2 при пациенти, получаващи Cordarone, предварително синтезирани хормони влизат в кръвоносната система на човека. В този случай глюкокортикоидите се използват за лечение. Обикновено курсът на лечение трае до 3 месеца, тъй като съществува риск от възобновяване на тиреотоксикозата при по-ниска доза от лекарството. Ако пациентите развият хипотиреоидизъм, L-тироксин се добавя към лечението им.

Ако курсът на заболяването е тежък, какъвто най-често е случаят със смесен тип тиреотоксикоза, терапията се осъществява с помощта на глюкокортикоиди, както и с антитироидни лекарства. Ако медицинското лечение не даде положителни резултати, хирургичната интервенция се използва за отстраняване на по-голямата част от щитовидната жлеза. Междинната резекция също е показана, ако тиретоксикозата се комбинира с нодуларна гуша. Тази операция ви позволява напълно да се отървете от тиреотоксикозата и да продължите лечението с Cordarone.

Също така, в някои случаи прибягвайте до радиоактивна йодна терапия. Този метод на лечение се използва, когато други лекарства не са дали положителен резултат. Той е ефективен при пациенти с дифузна или нодулна гуша. Положителни резултати се наблюдават, ако се използва радиоактивен йод за пациенти, живеещи в региони, където има недостиг на този елемент.

перспектива

Cordarone се предписва при наличие на тежка аритмия, която представлява опасност за човешкия живот. Поради това нейното отменяне, за да се предотвратят нарушения на щитовидната жлеза, е неприемливо. Много често, заедно с Кордарон, приемат лекарства, които помагат да се предотврати тиреотоксикозата или да се улесни нейното протичане.

Също така, амиодаронът и неговите метаболити причиняват локален хипотиреоидизъм. Това явление предотвратява токсичните ефекти върху сърдечния мускул на хормоните на щитовидната жлеза. След отмяната на Кордарон тази защита изчезва. Следователно, въпросът за заместването на това антиаритмично лекарство трябва да бъде разгледан изчерпателно, като се вземат предвид всички фактори.

Предотвратяване на тиреотоксикоза

Всички пациенти, за които е посочено лечение с Cordarone, трябва да преминат задълбочено изследване на тялото, по-специално на щитовидната жлеза, преди да започнат терапията. Това ще определи вероятността от усложнения, свързани с приема на това лекарство. Превантивната диагноза включва:

  • Произвежда се от палпация на щитовидната жлеза. Определя дали е увеличен.
  • Предлага се ултразвук за по-задълбочено изследване на щитовидната жлеза. Определя се нейната структура, размер, присъствие на възли или други формирования.
  • Необходим е кръвен тест за определяне на нивото на TSH. Ако концентрацията на този хормон е нормална (от 0.4 до 4 μIU / ml), не са необходими допълнителни изследвания. В противен случай се определят тестове за определяне на нивата на TK, T4 и др.

След началото на лечението с Cordaron се провежда втори кръвен тест за основните тироидни хормони след 3 месеца. Впоследствие индикаторите се следят на всеки шест месеца. Това ще помогне да се установят своевременно всички проблеми, свързани с функционирането на щитовидната жлеза, и да се предпише необходимото лечение.

Дисфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон

Публикувано на:
Клинична фармакология и терапия, 2012, 21 (4)

С. В. Мойсеев, 1 Н. Ю. Свириденко 2
1 Отделение по терапия и професионални заболявания на първата ги MGMU. ИМ Сеченов, катедра по вътрешна медицина, Факултет по фундаментална медицина, Московски държавен университет MV Lomonosov, 2 Ендокринологичен изследователски център на Руската академия по медицина. Обсъжда се тактиката на диагностициране и лечение на дисфункция на щитовидната жлеза по време на лечение с амиодарон.
Ключови думи. Амиодарон, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза.

Амиодарон за повече от 40 години, все още е един от най-ефективните антиаритмични лекарства и широко използвани за лечение на двете суправентрикуларна (особено предсърдно мъждене) и камерни сърдечни аритмии. Amiodarone блокира калиевите канали (клас III ефект), причинява еднообразно удължаване на миокардната реполяризация и увеличава продължителността на рефрактерния период на повечето сърдечни тъкани. Освен това, той блокира натриевите канали (клас I ефект) и намаляване на проводимостта на сърцето, има неконкурентен б-адренорецепторен блокиращ ефект (II клас ефект) и инхибира бавно калциеви канали (клас IV ефект). Особеността на амиодарон е ниска аритмогенност, която го отличава от повечето други антиаритмични лекарства. В същото време, амиодаронът причинява различни извънкардиални ефекти, главно промени в щитовидната функция, които се наблюдават при 15-20% от пациентите [1]. Когато се появят, лекарят винаги е изправен пред трудна дилема: трябва ли амиодаронът да бъде отменен или може да продължите лечението на фона на заместителна терапия с антитироидни или тироидни хормони? Голям брой местни и чуждестранни публикации, посветени на амиодарон-индуцираната дисфункция на щитовидната жлеза, свидетелстват за продължаващия интерес към този проблем [2-4].

Какви са механизмите за промяна на функцията на щитовидната жлеза от амиодарон?

Молекулата на амиодарон е сходна по структура с тироксина (Т4) и съдържа 37% йод (т.е. около 75 mg йод се съдържа в таблетка от 200 mg). Когато амиодаронът се метаболизира в черния дроб, се освобождава приблизително 10% йод. По този начин, в зависимост от дозата (200-600 мг / ден) количеството на свободния йод въвеждане на тялото достига 7,2-20 мг / ден, значително по-голяма от дневния му консумация, препоръчани от СЗО (0.15-0.3 mg / ден). Високото йодно натоварване причинява защитно потискане на образуването и освобождаването на T4 и T3 (ефекта на Wolff-Chaikoff) през първите две седмици след началото на лечението с амиодарон. Въпреки това, в крайна сметка, щитовидната жлеза "избягва" от действието на този механизъм, което позволява да се избегне развитието на хипотиреоидизъм. Концентрацията на Т4 се нормализира или дори се увеличава. Амиодарон също инхибира тип 5'-monodeiodinase I и потиска превръщане на T4 да трийодтиронин (Т3) в периферните тъкани, главно в черния дроб и щитовидната жлеза, и също така намалява клирънса на Т4 и обратен Т3. В резултат се повишават серумните нива на свободния Т4 и обратен ТЗ, а концентрацията на Т3 намалява с 20-25%. Инхибиторният ефект продължава по време на лечението с амиодарон и няколко месеца след преустановяването му. Също така, амиодарон инхибира хипофизната 5'-дейодиназа тип II, което води до намаляване на съдържанието на Т3 в хормон хипофизната жлеза и увеличение серум тироид стимулиращ (TSH) чрез механизъм за обратна връзка [5]. Амиодаронът блокира навлизането на хормоните на щитовидната жлеза от плазмата в тъканите, по-специално в черния дроб. Това намалява вътреклетъчната концентрация на Т4 и съответно образуването на ТЗ. Дестиламидогаронът - активният метаболит на амиодарон - блокира взаимодействието на ТЗ с клетъчните рецептори. В допълнение, амиодаронът и дезетиламидаронът могат да имат директен токсичен ефект върху фоликулните клетки на щитовидната жлеза.

Промените в нивата на тиреоидни хормони и TSH се наблюдават още през първите дни след приложението на амиодарон [6]. Лекарството не повлиява съдържанието на тироксин-свързващия глобулин, поради което концентрациите на общите и свободните тиреоидни хормони се променят еднопосочно. В рамките на 10 дни след началото на лечението се наблюдава значително повишаване на нивото на TSH и обратната ТЗ (около 2 пъти), а малко по-късно - Т4, докато концентрацията на общия Т3 намалява. На по-късна дата (> 3 месеца) концентрацията на Т4 е приблизително с 40% по-висока от първоначалната и нивото на TSH се нормализира. При дългосрочно лечение концентрациите на общото и свободното ТЗ се намаляват или са в долната граница на нормата (Таблица 1) [5]. Тези нарушения не изискват корекция, а диагнозата на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза не трябва да се основава само на откриването на повишени нива на тироксин [2].

Механизми тироидна дисфункция, причинена амиодарон включва йод въздействие, компонент на лекарството, както и други ефекти на амиодарон и неговия метаболит (Т4 превръщане блокада Т3 и оформяне на получаване Т4 потискане на тироидните хормони в тъканите, пряк ефект върху фоликулярно клетките на щитовидната жлеза жлеза).

Таблица 1. Промени в нивата на тиреоидни хормони по време на лечение с амиодарон

Колко често да контролирате функцията на щитовидната жлеза по време на лечението с амиодарон?

Всички пациенти, преди да започнат лечение с амиодарон, трябва да определят показателите за функцията на щитовидната жлеза, антителата на щитовидната пероксидаза, както и ултразвуково изследване на щитовидната жлеза [1,2]. Серумните нива на TSH, свободни Т4 и Т3, препоръчително е да се измери отново след 3 месеца. При пациенти с еутироидизъм, нивата на хормоните през този период се използват като референтни стойности за бъдещи сравнения. След това на всеки 6 месеца серумната концентрация на TSH трябва да се следи, докато други нива на хормони се измерват само в случаите, когато съдържанието на TSH е абнормно или има клинични признаци на нарушение на щитовидната жлеза. Определянето на титрите на антитела срещу щитовидната жлеза в динамиката не се изисква, тъй като амиодаронът не причинява автоимунни заболявания или ги причинява изключително рядко. Изходните промени в нивата на тиреоидния хормон и TSH, както и наличието на автоантитела повишават риска от дисфункция на щитовидната жлеза по време на лечението с амиодарон [7,8]. Обаче значителна част от пациентите с дисфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, нямат никакви функционални или структурни признаци на поражение преди лечението с това лекарство. Продължителността на лечението с амиодарон и кумулативната доза на лекарството, очевидно, не са показатели за развитието на нарушение на тироидната функция [9].

Трябва да се отбележи, че при нормална клинична практика лекарите често не спазват препоръките за мониториране на функцията на щитовидната жлеза по време на лечението с амиодарон. Например според проучване, проведено в Нова Зеландия, 61% от пациентите, започнали лечение с амиодарон в болницата, са измервали показателите за функцията на щитовидната жлеза, а след 6 и 12 месеца само при 32% и 35% от пациентите, които са продължили лечението [10]. Подобни данни са цитирани от американски автори [11]. В това проучване началната честота на определяне на показателите за функция на щитовидната жлеза преди започване на лечението с амиодарон в университетската клиника надхвърля 80%, но при динамиката мониторингът на съответните показатели с препоръчваните интервали е проведен само при 20% от пациентите.

Преди лечението с амиодарон трябва да се определят показатели на тироидната функция и антитела към тирефроксидазата и да се извърши ултразвуково изследване на щитовидната жлеза. По време на лечението е необходимо да се наблюдава нивото на TSH на всеки 6 месеца. Повишените нива на тироксин с лечение с амиодарон сам по себе си не е критерий за диагностициране на тиреотоксикоза.

Епидемиология на нарушението на щитовидната жлеза по време на лечение с амиодарон

Лечението с амиодарон може да бъде усложнено както от хипотиреоидизъм, така и от тиреотоксикоза. Данните за честотата на дисфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, варират доста широко (средно 14-18%) [2]. Очевидно това се дължи на факта, че зависи от географския регион, разпространението на йодния дефицит в популацията, както и характеристиките на извадката от пациентите (възраст и пол на пациентите, наличие на заболяване на щитовидната жлеза) и други фактори. Например честотата на хипотиреоидизма, причинена от амиодарон, варира от 6% в страните, характеризиращи се с нисък прием на йод до 16% при достатъчен прием на йод [5]. Рискът за неговото развитие е по-висок при възрастните хора и при жените, което вероятно отразява по-високата честота на заболяване на щитовидната жлеза в тези проби от пациента. Например, при жени с тиреоидни автоантитела рискът от развитие на хипотиреоидизъм с амиодарон е 13 пъти по-висок, отколкото при мъжете без антитироидни антитела. [12] Хипотиреоидизмът обикновено се развива в началото на лечението с амиодарон и рядко се проявява повече от 18 месеца след началото на лечението.

Честотата на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза е 2-12% [5]. Тиротоксикозата може да се развие по всяко време след началото на лечението, както и след преустановяване на антиаритмичното лечение. За разлика от хипотиреоидизма, той е по-често срещан при дефицит на йод в населението (например в Централна Европа) и по-рядко при адекватен прием на йод (например в САЩ и Обединеното кралство). Според проучванията на американските и европейските ендокринолози преобладава хипотиреоидизма в структурата на щитовидната дисфункция в Северна Америка (66% от случаите), а в Европа - тиреотоксикоза (75%) [13]. Въпреки това, при достатъчно голямо проучване в Холандия честотата на тиреотоксикоза и хипотиреоидизъм за средно 3,3 години след началото на лечението с амиодарон при 303 пациенти не се различава толкова много и възлиза съответно на 8% и 6% [14].

В руското проучване 133 пациенти на средна възраст 60 години, които са получили амиодарон от 1 до повече от 13 години, са имали субклиничен хипотироидизъм от 18% (очевидно само 1,5%) и тиротоксикоза 15,8% [15], При пациенти с първоначална коморбидна патология на щитовидната жлеза честотата на увреждане на функцията му при пациенти, приемащи амиодарон, е била около 2 пъти по-висока, отколкото при пациенти без заболявания на щитовидната жлеза. В същото време, в друго проучване при 66 пациенти, получавали амиодарон за повече от 1 година, честотата на хипотиреоидизма е сравнима с тази в предишното проучване (19,2%), но тиротоксикозата се развива много по-рядко (5,8%) [7]. Предскачачите на тиреотоксикозата са били на по-млада възраст и мъжки пол.

Въпреки променливостта на епидемиологичните данни е очевидно, че при лечение с амиодарон хипотиреоидизмът (през първите 3-12 месеца) и тиреотоксикозата (по всяко време, както и след спиране на лечението) са относително чести. Вероятността от дисфункция значително се увеличава, когато е първоначално увредена, поради което в такива случаи симптомите на дисфункция на щитовидната жлеза трябва да бъдат особено внимателно контролирани.

Амиодарон Хипотиреоидизъм

Както е посочено по-горе, приемът на йод, съдържащ се в амиодарон, води до потискане на образуването на тиреоидни хормони (Wolff-Chaikoff ефект). Ако щитовидната жлеза "не избяга" от действието на този механизъм, тогава се развива хипотиреоидизъм. Излишъкът от йод може да причини проявление на заболяване на щитовидната жлеза, като например автоимунен тироидит, тъй като при значителна част от пациентите с хипотиреоидизъм, индуциран от амиодарон, се откриват антитироидни антитела [12]. В такива случаи хипофункцията на щитовидната жлеза обикновено продължава след спиране на амиодарон.

Клиничните прояви на хипотиреоидизъм при лечение с амиодарон са типични за това състояние и включват умора, летаргия, студена непоносимост и суха кожа, но гуария е рядък. Честотата на уртикария при пациенти с хипотиреоидизъм е около 20% при отсъствие на йоден дефицит в региона, но в повечето случаи се определя преди лечението с амиодарон [16].

При повечето пациенти, получаващи амиодарон, липсват симптоми на хипотиреоидизъм. Диагнозата се прави въз основа на повишаване на серумните нива на TSH. При видим хипотиреоидизъм нивата на общия и свободния Т4 се понижават. Нивото на ТЗ не трябва да се използва за диагностични цели, тъй като може да се намали при пациенти с еутироидизъм, дължащи се на потискането на превръщането на Т4 в ТЗ от действието на амиодарон.

Тиротоксикоза, причинена от амиодарон

Има два варианта на тиреотоксикоза, причинени от амиодарон, които се различават в техните механизми на развитие и подходи на лечение [1, 2, 8, 17]. Тиреотоксикозата тип 1 се развива при пациенти с заболяване на щитовидната жлеза, включително нодуларна гуша или субклиничен вариант на дифузен токсичен удар. Причината за това е приемането на йод, който е част от амиодарон и стимулира синтеза на тиреоидни хормони. Механизмът на развитие на този вариант на тиреотоксикоза е идентичен с този на хипертиреоидизма при йод заместваща терапия при пациенти с ендемичен гърч. В тази връзка тип 1 тиреотоксикоза е по-често срещана в географски области с йоден дефицит в почвата и водата. Тиреотоксикозата тип 2 се развива при пациенти, които не страдат от заболяване на щитовидната жлеза и се свързва с директния токсичен ефект на амиодарон, който причинява субакутен разрушителен тироидит и освобождаване на синтезирани тироидни хормони в кръвния поток. Има и смесена тиреотоксикоза, която съчетава характеристиките на двата варианта. През последните години някои автори отбелязаха увеличение на честотата на тиреотоксикоза тип 2, което днес е може би преобладаващият вариант на тироидна хиперфункция при употребата на амиодарон [18]. Тези промени могат да се дължат на по-задълбочен избор на кандидати за лечение на наркотици [18].

Класическите симптоми на тиреотоксикоза (гуша, изпотяване, треперене на ръцете, загуба на тегло) с хиперфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, могат да се изразят леко или изобщо да не се изразяват [2], а сърдечносъдовите нарушения да излязат на преден план в клиничната картина, включително сърцебиене, прекъсвания, недостиг на въздух при усилие. Възможните прояви на тиреотоксикоза при лечението с амиодарон включват повтарящи се нарушения на сърдечния ритъм, като предсърдно мъждене, развитие на вентрикуларна тахикардия, повишена ангина или сърдечна недостатъчност [19]. Съответно, в такива случаи е необходимо винаги да се определят показателите за функционирането на щитовидната жлеза. Тиротоксикозата може да доведе до повишаване на степента на разрушаване на зависимите от витамин К кръвни коагулационни фактори, така че трябва да се предложи с необяснимо повишаване на чувствителността към варфарин при пациенти с предсърдно мъждене, получаващи перорален антикоагулант в комбинация с амиодарон [1]. Диагнозата на тиреотоксикозата се установява въз основа на повишаване нивото на свободния Т4 и намаляването на концентрацията на TSH. Съдържанието на Т3 не е много информативно, тъй като може да е нормално.

За да се изберат правилните тактики за лечение, е необходимо да се разграничат тиреотоксикозата тип 1 и тип 2 [2]. Както е посочено по-горе, първоначалното състояние на щитовидната жлеза е важно, на първо място, наличието на нодуларен гущер, който може да бъде открит чрез ултразвук. При дифузен токсичен гръклян могат да бъдат открити антитела към TSH рецептора. При цветен доплер при пациенти с тиреотоксикоза тип 1 кръвният поток в щитовидната жлеза е нормален или повишен, а при тиреотоксикоза тип 2 отсъства или намалява.

Някои автори предлагат да се използва за диференциална диагноза на нивото на интерлевкин-6, което е маркер за унищожаване на щитовидната жлеза. Съдържанието на този медиатор значително се увеличи с тиреотоксикоза тип 2 и не се промени или леко се повиши при тиреотоксикоза тип I [20]. Някои проучвания обаче не потвърждават диагностичната стойност на този показател. В допълнение, нивото на интерлевкин-6 може да се увеличи при съпътстващи заболявания, като сърдечна недостатъчност. Беше предположено, че концентрацията на интерлевкин-6 трябва да бъде определена в динамика при пациенти с тиреотоксикоза тип 2 и високо ниво на този медиатор (например по време на премахването на патогенетичната терапия) [21].

Сцинтиграфия с 131 I, 99m Tc или 99m Tc-MIBI също се използва за диференциална диагноза на два вида тиреотоксикоза, причинена от амиодарон. Тиреотоксикозата тип 1 се характеризира с нормално или повишено натрупване на радиоактивно лекарство, докато при тиреотоксикоза тип 2 се намалява значително в резултат на разрушаването на тироидната тъкан. Някои изследователи обаче не потвърдиха ползата от сцинтиграфия с 131I при диференциалната диагноза на два вида тиреотоксикоза при лечение с амиодарон [22].

Проява на тиреотоксикоза при лечението с амиодарон може да бъде повторение на аритмии, увеличаване на ангина пекторис или сърдечна недостатъчност. Диагнозата се прави въз основа на намаляване на нивото на TSH и повишаване на концентрацията на Т4. Диференциалната диагноза на хипертиреоидизъм 1 (причинена от йод) и 2 (цитотоксичен ефект на амиодарон) видове представляват присъствието на история заболяване на щитовидната жлеза, резултатите с ултразвук цветен доплер и щитовидната сцинтиграфия, нивото на IL-6.

Лечение на нарушена функция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон

Хипотиреоидизъм. Прекратяването на амиодарон в много случаи води до възстановяване на функцията на щитовидната жлеза след 2-4 месеца [23], въпреки че в присъствието на автоантитела обикновено хипотиреоидизмът продължава. Възстановяването на еутироидизма може да бъде ускорено чрез краткосрочна употреба на калиев прехлорат, включително на фона на продължаването на терапията с амиодарон [24,25]. Това лекарство конкурентно блокира потока на йод в щитовидната жлеза и следователно неговия инхибиторен ефект върху синтеза на тиреоидни хормони. Повечето автори не препоръчват лечение с калиев перхлорат, поради високия риск от повторно възникване на хипотиреоидизъм след оттеглянето му, както и възможността от сериозни нежелани ефекти, включително апластична анемия и нефротичен синдром [1.23]

При пациенти с явен хипотиреоидизъм се препоръчва левотироксинова заместителна терапия. Започва с минимална доза от 12,5-25 μg / ден, която постепенно се увеличава на всеки 4-6 седмици под контрола на TSH и ЕКГ или ежедневен мониторинг на ЕКГ [2]. Критерии за ефективността на заместващата терапия - намаляване на симптомите (ако има такива) и нормализиране нивото на TSH. При субклиничен хипотиреоидизъм незабавното лечение с левотироксин е оправдано в присъствието на антитироидни антитела, тъй като в такива случаи има голяма вероятност за развитие на очевидна хипофункция на щитовидната жлеза [23]. Ако няма автоантитела, решението за заместваща терапия се взема индивидуално. Непрекъснато наблюдение на функцията на щитовидната жлеза (на всеки 3 месеца) се препоръчва. Както е посочено по-горе, серумните нива на Т4 обикновено се увеличават при лечение с амиодарон. Съответно намаляването му до долната граница на нормата в комбинация с повишаване на концентрацията на TSH може да покаже нуждата от заместваща терапия [23].

Тиреотоксикоза. Тиротоксикозата, индуцирана от амиодарон, е опасно състояние, свързано с повишена смъртност, особено при пациенти в напреднала възраст с нарушена функция на лявата камера [26]. В тази връзка е необходимо да се възстанови и поддържа еутироидизмът възможно най-бързо. Ако не е възможно да се установи типа на тиреотоксикоза, тогава е необходимо едновременно да се предприемат различни механизми на увреждане на щитовидната жлеза, особено при тежка тиреотоксикоза, въпреки че комбинираната терапия е придружена от повишаване честотата на нежеланите реакции. При лека тиреотоксикоза, особено тип 2, е възможно спонтанно възстановяване на функцията на щитовидната жлеза след премахването на амиодарон. Въпреки това, при тиреотоксикоза тип 1 вероятността за отговор на премахването на амиодарон е ниска.

За подтискане на синтеза на тироидни хормони при пациенти с тиреотоксикоза тип 1 се използват антитироидни лекарства във високи дози (метимазол 40-80 mg или пропилтиоурацил 400-800 mg) [2]. Еутироидизмът обикновено се възстановява в 6-12 седмици. След лабораторно компенсиране на тиреотоксикозата, дозата на тиреостатиците намалява. В Европа за лечение на тиреотоксикоза тип 1 често се използва калиев перхлорат, който блокира приема на йод в дозата на щитовидната жлеза и подобрява реакцията при лечение с тионамид. Това лекарство се предписва за относително кратък период от време (2-6 седмици) в дози, не повече от 1 g дневно, за да се намали рискът от сериозни нежелани реакции [27].

При тиреотоксикоза тип 2 (лекарствен деструктивен тиреоидит) се използват кортикостероиди. Преднизолонът се предписва в доза от 40 mg дневно, която започва да намалява след 2-4 седмици в зависимост от клиничния отговор. Продължителността на лечението е обикновено 3 месеца. Състоянието на пациентите често се подобрява още през първата седмица след започване на терапията с кортикостероиди [28]. Тионамидите с тиреотоксикоза тип 2 не са ефективни. Например, в ретроспективно проучване признаците на хиперфункция на щитовидната жлеза продължават след 6 седмици при 85% от пациентите, получаващи тиреостатици, а само 24% от пациентите, на които е предписан преднизон [29]. Лечение tionamidami оправдано при пациенти с тип 2 тиреотоксикоза, реагира на лечение с кортикостероиди (вероятност смесва форма на заболяването), както и при пациенти, които нямат диагностичен pozvolyaet изследване разграничат два вида хипертиреоидизъм [8]. В последния случай се предписва комбинация от тионамид и преднизон и след 2 седмици се определя нивото на свободния ТЗ. Ако се намали с 50% (деструктивен тиреоидит), тогава можете да анулирате тиростатичния ефект и да продължите да приемате преднизолон. При намаляване на нивото на свободния Т3 с по-малко от 50% (повишена синтеза на тиреоидни хормони), тиреостатичното лечение продължава и преднизонът се анулира [2].

С неефективността на комбинираната лекарствена терапия се извършва междинна резекция на щитовидната жлеза или тироидектомия [2]. Въпреки че хирургичното лечение е свързано с висока честота на усложнения, включително смърт, забавянето на хирургичната намеса може да бъде свързано с още по-висок риск [28]. Ретроспективно изследване, проведено в клиника Mayo (USA) [30], индикациите за хирургично лечение в 34 пациенти с хипертиреоидизъм, причинени от амиодарон, са неефективни лекарствена терапия (около една трета от случаите), необходимостта да продължи да получава амиодарон, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, тежки симптоми хипертиреоидизъм и сърдечни заболявания, изискващи незабавно възстановяване на функцията на щитовидната жлеза. При 80% от пациентите е продължило лечението с амиодарон след операция. Хирургичното лечение е оправдано и от комбинацията на амиодарон-свързана тиреотоксикоза с нодуларен токсичен гущер [2]. Тироидектомията за предпочитане се извършва при локална анестезия [31].

В зони с граничен йоден дефицит, при пациенти с дифузна или нодулна гуша, имащи нормална или повишена абсорбция на радиоизотоп, при отсъствие на ефект от консервативната терапия е показано лечение с радиоактивен йод [2]. При тиреотоксикоза тип 2 този метод на лечение не е ефективен [8].

Плазмеферезата може да се използва за отстраняване на тиреоидните хормони от кръвообращението, но ефектът от това лечение обикновено е преходен. Използването на плазмаферезата също е възпрепятствано от високите разходи и ниската наличност [17]. Ефективността на литий при тиреотоксикоза, причинена от амиодарон, не е доказана [17].

При хипотиреоидизъм, причинен от амиодарон, се препоръчва заместителна терапия с тироиден хормон. Лечебните тактики на тиреотоксикоза, свързана с амиодарон, зависят от вида на увреждането на щитовидната жлеза. При тиреотоксикоза тип 1 се предписват тиреостатици, а при тиреотоксикоза тип 2 - кортикостероиди. Ако не е възможно да се установи типа на тиреотоксикозата, комбинираната терапия е оправдана. С неефективността на лекарствената терапия може да се извърши операция.

Оригинален амиодарон или генерични лекарства

През последните години вниманието на изследователите привлече възможните последици от заместването на оригиналния Cordarone с амиодарон генерици. M.Tsadok et al. [32] в ретроспективно проучване са изследвали случаите на тироидна дисфункция при 2804 и 6278 пациенти с предсърдно мъждене, които са получили първоначалния амиодарон и генеричното антиаритмично лекарство, съответно. Средната доза на амиодарон в двете групи е 200 mg / ден. Честотата на развитие на дисфункция на щитовидната жлеза не се различава значително между групите (коефициент на вероятност 0,97, 95% доверителен интервал 0,87-1,08). Въпреки това, резултатите от някои клинични проучвания и доклади за отделни случаи показват, че замяната на оригиналното лекарство за генеричните лекарства може да доведе до проява на промени в нивата на активното вещество и / или неговия метаболит в кръвта и сериозни клинични последствия (повтаряне на аритмията, аритмогенния ефекти и дори смърт) [33]. Най-голямата опасност е честата промяна на генеричните лекарствени продукти на амиодарон, които могат да се различават значително във фармакокинетичните свойства. J.Reiffel и P.Kowey [34] проучват 64 водещи американски аритмолози, които са помолени да докладват дали са наблюдавали рецидиви на аритмии при заместването на оригиналните антиаритмични лекарства с генерични лекарства. Около половината от тях са имали епизоди на аритмии (включително камерно мъждене, камерна тахикардия, предсърдно мъждене и тахикардия predsernuyu), които са определено или вероятно свързани с подмяната на оригиналния лекарството. Общо 54 съобщения за аритмии са съобщени, включително 32 случая на замяна на Cordarone с генерични амиодарони. Трима пациенти са починали. В някои случаи връзката между повторната поява на аритмии и замяната на антиаритмично лекарство се потвърждава чрез повторна провокация или анализ на серумните нива на лекарствата в плазмата. По този начин около половината от анкетираните имаха проблеми с промяната на антиаритмичното лекарство и във всички тези случаи първоначалното лекарство беше заменено с копие от него. Според J.Reiffel [35], за да замени антиаритмични средства не трябва да бъде при пациенти с животозастрашаващи аритмии, аритмии, които могат да доведат до загуба на съзнание, и в случаите, когато се увеличават нивата на лекарството в кръвта може да доведе до аритмогенно действие.

Трябва ли амиодарон да бъде отменен за нарушение на щитовидната жлеза?

В случай на развитие на дисфункция на щитовидната жлеза е желателно да се анулира амиодаронът, който в някои случаи може да доведе до възстановяване на еутироидизма. Въпреки това, премахването на амиодарон е възможно и далеч не е оправдано във всички случаи [28]. Първо, амиодаронът често е единственото лекарство, което може да контролира аритмията. На второ място, амиодаронът има дълъг полуживот, така че ефектите му могат да се запазят в продължение на няколко месеца. Съответно, премахването на лекарството може да не доведе до подобрение на функцията на щитовидната жлеза и да причини повторно възникване на аритмия. Трето, амиодарон може да действа като антагонист на Т3 на нивото на сърцето и блокира превръщането на T4 в T3, така преустановяване на лечението може дори да доведе до развитието на сърдечни прояви на тиреотоксикоза. В допълнение, много трудно да се предскаже последствията от назначаването на нов антиаритмично лекарство при пациенти с тиреотоксикоза, която тъкани, включително миокарда, наситен с амиодарон. В тази връзка, при пациенти със сериозни аритмии, особено животозастрашаващи, е по-безопасно да не се анулира дозировката на амиодарон, а да се продължи терапията с това лекарство по време на лечението на нарушена функция на щитовидната жлеза. Препоръките на щитовидната Американската асоциация и Американската асоциация на клиничните ендокринолози 2011 [28] посочват, че решението за продължаване на терапията с амиодарон в случай на хипертиреоидизъм трябва да се разглежда отделно, след консултация с кардиолог. Руските експерти, които в продължение на много години, ангажирани в изучаване на проблемите на дисфункция на щитовидната жлеза, причинено от амиодарон, също намират за полезно да се извършват компенсация на хипертиреоидизъм или заместителна терапия при хипотиреоидизъм във фонов режим, продължава да получава амиодарон, когато той е назначен за първично или вторично предотвратяване на фатални аритмии, или ако отмяната лекарството е невъзможно поради други причини (всички форми на аритмии, настъпващи при тежки клинични симптоми, които не могат да бъдат елиминирани използвайки антиаритмична терапия (2). Както е посочено по-горе, в тежки случаи, ако трябва бързо да възстановите функцията на щитовидната жлеза и неефективността на лекарствената терапия, може да се извърши тироидектомия.

Развитие на хипотиреоидизъм не е съпроводено с влошаване на ефективността на антиаритмично амиодарон, и не е индикация за неговото премахване и заместителна терапия с левотироксин не води до възобновяване на сърдечни аритмии [36]. Няколко малки проучвания показват възможността за ефективно лечение на тиреотоксикоза, докато продължава да получава амиодарон. Например, S. E. Serdyuk et al. [7] не спира лечението с това лекарство при 87% от пациентите с тиреотоксикоза, причинени от амиодарон. При тези пациенти възстановяването на еутироидизма е придружено от повишаване на антиаритмичната ефикасност на амиодарон. F.Osman et al. [37] отбеляза сравнима ефикасност на лечението с тиреотоксикоза, причинена от амиодарон, при пациенти, които са продължили и преустановили антиаритмичното лечение с това лекарство. Според S.Eskes et al. [38], еутироидизмът е постигнат при всичките 36 пациенти с тиреотоксикоза тип 2, които са подложени на патогенетично лечение с амиодарон. F.Bogazzi et al. [39] в пилотно проучване показа, че продължителното приложение на амиодарон може да забави възстановяването на еутироидизма при пациенти с тиреотоксикоза тип 2, въпреки че този факт трябва да бъде потвърден в допълнителни проучвания.

Плащане на хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм заместителна терапия може да се извършва на фона на продължаващото приемната амиодарон, когато той е назначен за първично или вторично предотвратяване на фатални аритмии, или ако отстраняването на лекарството не може да бъде по друг начин.

Допълнителни Статии За Щитовидната Жлеза

Основната роля на инсулина в организма е регулирането и поддържането на нормалните нива на кръвната глюкоза. Чрез увеличаване на индекса на глюкоза по-голяма от 100 мг / дл, инсулин хормон неутрализира глюкоза, това насочване като гликоген за съхранение в черния дроб, мускулите, мастната тъкан.

Хипофизната жлеза (гръцки Hypophys - образуване, поява, glandula pitutaria, hypo + + phyo, бъдещо физио-време)Действието на хипофизната жлеза е трудно да се надцени.Учените казват, че в тялото няма друга жлеза, която с разнообразието от действия може да се сравни с хипофизната жлеза.

Човешкото тяло е така създадено, че дори всеки малък орган носи голяма отговорност за координираната работа на цялата система. Има и парна жлеза, способна да произвежда няколко вида хормони, без които животът е невъзможен.