Основен / Тестове

Дисфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон

Публикувано на:
Клинична фармакология и терапия, 2012, 21 (4)

С. В. Мойсеев, 1 Н. Ю. Свириденко 2
1 Отделение по терапия и професионални заболявания на първата ги MGMU. ИМ Сеченов, катедра по вътрешна медицина, Факултет по фундаментална медицина, Московски държавен университет MV Lomonosov, 2 Ендокринологичен изследователски център на Руската академия по медицина. Обсъжда се тактиката на диагностициране и лечение на дисфункция на щитовидната жлеза по време на лечение с амиодарон.
Ключови думи. Амиодарон, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза.

Амиодарон за повече от 40 години, все още е един от най-ефективните антиаритмични лекарства и широко използвани за лечение на двете суправентрикуларна (особено предсърдно мъждене) и камерни сърдечни аритмии. Amiodarone блокира калиевите канали (клас III ефект), причинява еднообразно удължаване на миокардната реполяризация и увеличава продължителността на рефрактерния период на повечето сърдечни тъкани. Освен това, той блокира натриевите канали (клас I ефект) и намаляване на проводимостта на сърцето, има неконкурентен б-адренорецепторен блокиращ ефект (II клас ефект) и инхибира бавно калциеви канали (клас IV ефект). Особеността на амиодарон е ниска аритмогенност, която го отличава от повечето други антиаритмични лекарства. В същото време, амиодаронът причинява различни извънкардиални ефекти, главно промени в щитовидната функция, които се наблюдават при 15-20% от пациентите [1]. Когато се появят, лекарят винаги е изправен пред трудна дилема: трябва ли амиодаронът да бъде отменен или може да продължите лечението на фона на заместителна терапия с антитироидни или тироидни хормони? Голям брой местни и чуждестранни публикации, посветени на амиодарон-индуцираната дисфункция на щитовидната жлеза, свидетелстват за продължаващия интерес към този проблем [2-4].

Какви са механизмите за промяна на функцията на щитовидната жлеза от амиодарон?

Молекулата на амиодарон е сходна по структура с тироксина (Т4) и съдържа 37% йод (т.е. около 75 mg йод се съдържа в таблетка от 200 mg). Когато амиодаронът се метаболизира в черния дроб, се освобождава приблизително 10% йод. По този начин, в зависимост от дозата (200-600 мг / ден) количеството на свободния йод въвеждане на тялото достига 7,2-20 мг / ден, значително по-голяма от дневния му консумация, препоръчани от СЗО (0.15-0.3 mg / ден). Високото йодно натоварване причинява защитно потискане на образуването и освобождаването на T4 и T3 (ефекта на Wolff-Chaikoff) през първите две седмици след началото на лечението с амиодарон. Въпреки това, в крайна сметка, щитовидната жлеза "избягва" от действието на този механизъм, което позволява да се избегне развитието на хипотиреоидизъм. Концентрацията на Т4 се нормализира или дори се увеличава. Амиодарон също инхибира тип 5'-monodeiodinase I и потиска превръщане на T4 да трийодтиронин (Т3) в периферните тъкани, главно в черния дроб и щитовидната жлеза, и също така намалява клирънса на Т4 и обратен Т3. В резултат се повишават серумните нива на свободния Т4 и обратен ТЗ, а концентрацията на Т3 намалява с 20-25%. Инхибиторният ефект продължава по време на лечението с амиодарон и няколко месеца след преустановяването му. Също така, амиодарон инхибира хипофизната 5'-дейодиназа тип II, което води до намаляване на съдържанието на Т3 в хормон хипофизната жлеза и увеличение серум тироид стимулиращ (TSH) чрез механизъм за обратна връзка [5]. Амиодаронът блокира навлизането на хормоните на щитовидната жлеза от плазмата в тъканите, по-специално в черния дроб. Това намалява вътреклетъчната концентрация на Т4 и съответно образуването на ТЗ. Дестиламидогаронът - активният метаболит на амиодарон - блокира взаимодействието на ТЗ с клетъчните рецептори. В допълнение, амиодаронът и дезетиламидаронът могат да имат директен токсичен ефект върху фоликулните клетки на щитовидната жлеза.

Промените в нивата на тиреоидни хормони и TSH се наблюдават още през първите дни след приложението на амиодарон [6]. Лекарството не повлиява съдържанието на тироксин-свързващия глобулин, поради което концентрациите на общите и свободните тиреоидни хормони се променят еднопосочно. В рамките на 10 дни след началото на лечението се наблюдава значително повишаване на нивото на TSH и обратната ТЗ (около 2 пъти), а малко по-късно - Т4, докато концентрацията на общия Т3 намалява. На по-късна дата (> 3 месеца) концентрацията на Т4 е приблизително с 40% по-висока от първоначалната и нивото на TSH се нормализира. При дългосрочно лечение концентрациите на общото и свободното ТЗ се намаляват или са в долната граница на нормата (Таблица 1) [5]. Тези нарушения не изискват корекция, а диагнозата на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза не трябва да се основава само на откриването на повишени нива на тироксин [2].

Механизми тироидна дисфункция, причинена амиодарон включва йод въздействие, компонент на лекарството, както и други ефекти на амиодарон и неговия метаболит (Т4 превръщане блокада Т3 и оформяне на получаване Т4 потискане на тироидните хормони в тъканите, пряк ефект върху фоликулярно клетките на щитовидната жлеза жлеза).

Таблица 1. Промени в нивата на тиреоидни хормони по време на лечение с амиодарон

Колко често да контролирате функцията на щитовидната жлеза по време на лечението с амиодарон?

Всички пациенти, преди да започнат лечение с амиодарон, трябва да определят показателите за функцията на щитовидната жлеза, антителата на щитовидната пероксидаза, както и ултразвуково изследване на щитовидната жлеза [1,2]. Серумните нива на TSH, свободни Т4 и Т3, препоръчително е да се измери отново след 3 месеца. При пациенти с еутироидизъм, нивата на хормоните през този период се използват като референтни стойности за бъдещи сравнения. След това на всеки 6 месеца серумната концентрация на TSH трябва да се следи, докато други нива на хормони се измерват само в случаите, когато съдържанието на TSH е абнормно или има клинични признаци на нарушение на щитовидната жлеза. Определянето на титрите на антитела срещу щитовидната жлеза в динамиката не се изисква, тъй като амиодаронът не причинява автоимунни заболявания или ги причинява изключително рядко. Изходните промени в нивата на тиреоидния хормон и TSH, както и наличието на автоантитела повишават риска от дисфункция на щитовидната жлеза по време на лечението с амиодарон [7,8]. Обаче значителна част от пациентите с дисфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, нямат никакви функционални или структурни признаци на поражение преди лечението с това лекарство. Продължителността на лечението с амиодарон и кумулативната доза на лекарството, очевидно, не са показатели за развитието на нарушение на тироидната функция [9].

Трябва да се отбележи, че при нормална клинична практика лекарите често не спазват препоръките за мониториране на функцията на щитовидната жлеза по време на лечението с амиодарон. Например според проучване, проведено в Нова Зеландия, 61% от пациентите, започнали лечение с амиодарон в болницата, са измервали показателите за функцията на щитовидната жлеза, а след 6 и 12 месеца само при 32% и 35% от пациентите, които са продължили лечението [10]. Подобни данни са цитирани от американски автори [11]. В това проучване началната честота на определяне на показателите за функция на щитовидната жлеза преди започване на лечението с амиодарон в университетската клиника надхвърля 80%, но при динамиката мониторингът на съответните показатели с препоръчваните интервали е проведен само при 20% от пациентите.

Преди лечението с амиодарон трябва да се определят показатели на тироидната функция и антитела към тирефроксидазата и да се извърши ултразвуково изследване на щитовидната жлеза. По време на лечението е необходимо да се наблюдава нивото на TSH на всеки 6 месеца. Повишените нива на тироксин с лечение с амиодарон сам по себе си не е критерий за диагностициране на тиреотоксикоза.

Епидемиология на нарушението на щитовидната жлеза по време на лечение с амиодарон

Лечението с амиодарон може да бъде усложнено както от хипотиреоидизъм, така и от тиреотоксикоза. Данните за честотата на дисфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, варират доста широко (средно 14-18%) [2]. Очевидно това се дължи на факта, че зависи от географския регион, разпространението на йодния дефицит в популацията, както и характеристиките на извадката от пациентите (възраст и пол на пациентите, наличие на заболяване на щитовидната жлеза) и други фактори. Например честотата на хипотиреоидизма, причинена от амиодарон, варира от 6% в страните, характеризиращи се с нисък прием на йод до 16% при достатъчен прием на йод [5]. Рискът за неговото развитие е по-висок при възрастните хора и при жените, което вероятно отразява по-високата честота на заболяване на щитовидната жлеза в тези проби от пациента. Например, при жени с тиреоидни автоантитела рискът от развитие на хипотиреоидизъм с амиодарон е 13 пъти по-висок, отколкото при мъжете без антитироидни антитела. [12] Хипотиреоидизмът обикновено се развива в началото на лечението с амиодарон и рядко се проявява повече от 18 месеца след началото на лечението.

Честотата на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза е 2-12% [5]. Тиротоксикозата може да се развие по всяко време след началото на лечението, както и след преустановяване на антиаритмичното лечение. За разлика от хипотиреоидизма, той е по-често срещан при дефицит на йод в населението (например в Централна Европа) и по-рядко при адекватен прием на йод (например в САЩ и Обединеното кралство). Според проучванията на американските и европейските ендокринолози преобладава хипотиреоидизма в структурата на щитовидната дисфункция в Северна Америка (66% от случаите), а в Европа - тиреотоксикоза (75%) [13]. Въпреки това, при достатъчно голямо проучване в Холандия честотата на тиреотоксикоза и хипотиреоидизъм за средно 3,3 години след началото на лечението с амиодарон при 303 пациенти не се различава толкова много и възлиза съответно на 8% и 6% [14].

В руското проучване 133 пациенти на средна възраст 60 години, които са получили амиодарон от 1 до повече от 13 години, са имали субклиничен хипотироидизъм от 18% (очевидно само 1,5%) и тиротоксикоза 15,8% [15], При пациенти с първоначална коморбидна патология на щитовидната жлеза честотата на увреждане на функцията му при пациенти, приемащи амиодарон, е била около 2 пъти по-висока, отколкото при пациенти без заболявания на щитовидната жлеза. В същото време, в друго проучване при 66 пациенти, получавали амиодарон за повече от 1 година, честотата на хипотиреоидизма е сравнима с тази в предишното проучване (19,2%), но тиротоксикозата се развива много по-рядко (5,8%) [7]. Предскачачите на тиреотоксикозата са били на по-млада възраст и мъжки пол.

Въпреки променливостта на епидемиологичните данни е очевидно, че при лечение с амиодарон хипотиреоидизмът (през първите 3-12 месеца) и тиреотоксикозата (по всяко време, както и след спиране на лечението) са относително чести. Вероятността от дисфункция значително се увеличава, когато е първоначално увредена, поради което в такива случаи симптомите на дисфункция на щитовидната жлеза трябва да бъдат особено внимателно контролирани.

Амиодарон Хипотиреоидизъм

Както е посочено по-горе, приемът на йод, съдържащ се в амиодарон, води до потискане на образуването на тиреоидни хормони (Wolff-Chaikoff ефект). Ако щитовидната жлеза "не избяга" от действието на този механизъм, тогава се развива хипотиреоидизъм. Излишъкът от йод може да причини проявление на заболяване на щитовидната жлеза, като например автоимунен тироидит, тъй като при значителна част от пациентите с хипотиреоидизъм, индуциран от амиодарон, се откриват антитироидни антитела [12]. В такива случаи хипофункцията на щитовидната жлеза обикновено продължава след спиране на амиодарон.

Клиничните прояви на хипотиреоидизъм при лечение с амиодарон са типични за това състояние и включват умора, летаргия, студена непоносимост и суха кожа, но гуария е рядък. Честотата на уртикария при пациенти с хипотиреоидизъм е около 20% при отсъствие на йоден дефицит в региона, но в повечето случаи се определя преди лечението с амиодарон [16].

При повечето пациенти, получаващи амиодарон, липсват симптоми на хипотиреоидизъм. Диагнозата се прави въз основа на повишаване на серумните нива на TSH. При видим хипотиреоидизъм нивата на общия и свободния Т4 се понижават. Нивото на ТЗ не трябва да се използва за диагностични цели, тъй като може да се намали при пациенти с еутироидизъм, дължащи се на потискането на превръщането на Т4 в ТЗ от действието на амиодарон.

Тиротоксикоза, причинена от амиодарон

Има два варианта на тиреотоксикоза, причинени от амиодарон, които се различават в техните механизми на развитие и подходи на лечение [1, 2, 8, 17]. Тиреотоксикозата тип 1 се развива при пациенти с заболяване на щитовидната жлеза, включително нодуларна гуша или субклиничен вариант на дифузен токсичен удар. Причината за това е приемането на йод, който е част от амиодарон и стимулира синтеза на тиреоидни хормони. Механизмът на развитие на този вариант на тиреотоксикоза е идентичен с този на хипертиреоидизма при йод заместваща терапия при пациенти с ендемичен гърч. В тази връзка тип 1 тиреотоксикоза е по-често срещана в географски области с йоден дефицит в почвата и водата. Тиреотоксикозата тип 2 се развива при пациенти, които не страдат от заболяване на щитовидната жлеза и се свързва с директния токсичен ефект на амиодарон, който причинява субакутен разрушителен тироидит и освобождаване на синтезирани тироидни хормони в кръвния поток. Има и смесена тиреотоксикоза, която съчетава характеристиките на двата варианта. През последните години някои автори отбелязаха увеличение на честотата на тиреотоксикоза тип 2, което днес е може би преобладаващият вариант на тироидна хиперфункция при употребата на амиодарон [18]. Тези промени могат да се дължат на по-задълбочен избор на кандидати за лечение на наркотици [18].

Класическите симптоми на тиреотоксикоза (гуша, изпотяване, треперене на ръцете, загуба на тегло) с хиперфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, могат да се изразят леко или изобщо да не се изразяват [2], а сърдечносъдовите нарушения да излязат на преден план в клиничната картина, включително сърцебиене, прекъсвания, недостиг на въздух при усилие. Възможните прояви на тиреотоксикоза при лечението с амиодарон включват повтарящи се нарушения на сърдечния ритъм, като предсърдно мъждене, развитие на вентрикуларна тахикардия, повишена ангина или сърдечна недостатъчност [19]. Съответно, в такива случаи е необходимо винаги да се определят показателите за функционирането на щитовидната жлеза. Тиротоксикозата може да доведе до повишаване на степента на разрушаване на зависимите от витамин К кръвни коагулационни фактори, така че трябва да се предложи с необяснимо повишаване на чувствителността към варфарин при пациенти с предсърдно мъждене, получаващи перорален антикоагулант в комбинация с амиодарон [1]. Диагнозата на тиреотоксикозата се установява въз основа на повишаване нивото на свободния Т4 и намаляването на концентрацията на TSH. Съдържанието на Т3 не е много информативно, тъй като може да е нормално.

За да се изберат правилните тактики за лечение, е необходимо да се разграничат тиреотоксикозата тип 1 и тип 2 [2]. Както е посочено по-горе, първоначалното състояние на щитовидната жлеза е важно, на първо място, наличието на нодуларен гущер, който може да бъде открит чрез ултразвук. При дифузен токсичен гръклян могат да бъдат открити антитела към TSH рецептора. При цветен доплер при пациенти с тиреотоксикоза тип 1 кръвният поток в щитовидната жлеза е нормален или повишен, а при тиреотоксикоза тип 2 отсъства или намалява.

Някои автори предлагат да се използва за диференциална диагноза на нивото на интерлевкин-6, което е маркер за унищожаване на щитовидната жлеза. Съдържанието на този медиатор значително се увеличи с тиреотоксикоза тип 2 и не се промени или леко се повиши при тиреотоксикоза тип I [20]. Някои проучвания обаче не потвърждават диагностичната стойност на този показател. В допълнение, нивото на интерлевкин-6 може да се увеличи при съпътстващи заболявания, като сърдечна недостатъчност. Беше предположено, че концентрацията на интерлевкин-6 трябва да бъде определена в динамика при пациенти с тиреотоксикоза тип 2 и високо ниво на този медиатор (например по време на премахването на патогенетичната терапия) [21].

Сцинтиграфия с 131 I, 99m Tc или 99m Tc-MIBI също се използва за диференциална диагноза на два вида тиреотоксикоза, причинена от амиодарон. Тиреотоксикозата тип 1 се характеризира с нормално или повишено натрупване на радиоактивно лекарство, докато при тиреотоксикоза тип 2 се намалява значително в резултат на разрушаването на тироидната тъкан. Някои изследователи обаче не потвърдиха ползата от сцинтиграфия с 131I при диференциалната диагноза на два вида тиреотоксикоза при лечение с амиодарон [22].

Проява на тиреотоксикоза при лечението с амиодарон може да бъде повторение на аритмии, увеличаване на ангина пекторис или сърдечна недостатъчност. Диагнозата се прави въз основа на намаляване на нивото на TSH и повишаване на концентрацията на Т4. Диференциалната диагноза на хипертиреоидизъм 1 (причинена от йод) и 2 (цитотоксичен ефект на амиодарон) видове представляват присъствието на история заболяване на щитовидната жлеза, резултатите с ултразвук цветен доплер и щитовидната сцинтиграфия, нивото на IL-6.

Лечение на нарушена функция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон

Хипотиреоидизъм. Прекратяването на амиодарон в много случаи води до възстановяване на функцията на щитовидната жлеза след 2-4 месеца [23], въпреки че в присъствието на автоантитела обикновено хипотиреоидизмът продължава. Възстановяването на еутироидизма може да бъде ускорено чрез краткосрочна употреба на калиев прехлорат, включително на фона на продължаването на терапията с амиодарон [24,25]. Това лекарство конкурентно блокира потока на йод в щитовидната жлеза и следователно неговия инхибиторен ефект върху синтеза на тиреоидни хормони. Повечето автори не препоръчват лечение с калиев перхлорат, поради високия риск от повторно възникване на хипотиреоидизъм след оттеглянето му, както и възможността от сериозни нежелани ефекти, включително апластична анемия и нефротичен синдром [1.23]

При пациенти с явен хипотиреоидизъм се препоръчва левотироксинова заместителна терапия. Започва с минимална доза от 12,5-25 μg / ден, която постепенно се увеличава на всеки 4-6 седмици под контрола на TSH и ЕКГ или ежедневен мониторинг на ЕКГ [2]. Критерии за ефективността на заместващата терапия - намаляване на симптомите (ако има такива) и нормализиране нивото на TSH. При субклиничен хипотиреоидизъм незабавното лечение с левотироксин е оправдано в присъствието на антитироидни антитела, тъй като в такива случаи има голяма вероятност за развитие на очевидна хипофункция на щитовидната жлеза [23]. Ако няма автоантитела, решението за заместваща терапия се взема индивидуално. Непрекъснато наблюдение на функцията на щитовидната жлеза (на всеки 3 месеца) се препоръчва. Както е посочено по-горе, серумните нива на Т4 обикновено се увеличават при лечение с амиодарон. Съответно намаляването му до долната граница на нормата в комбинация с повишаване на концентрацията на TSH може да покаже нуждата от заместваща терапия [23].

Тиреотоксикоза. Тиротоксикозата, индуцирана от амиодарон, е опасно състояние, свързано с повишена смъртност, особено при пациенти в напреднала възраст с нарушена функция на лявата камера [26]. В тази връзка е необходимо да се възстанови и поддържа еутироидизмът възможно най-бързо. Ако не е възможно да се установи типа на тиреотоксикоза, тогава е необходимо едновременно да се предприемат различни механизми на увреждане на щитовидната жлеза, особено при тежка тиреотоксикоза, въпреки че комбинираната терапия е придружена от повишаване честотата на нежеланите реакции. При лека тиреотоксикоза, особено тип 2, е възможно спонтанно възстановяване на функцията на щитовидната жлеза след премахването на амиодарон. Въпреки това, при тиреотоксикоза тип 1 вероятността за отговор на премахването на амиодарон е ниска.

За подтискане на синтеза на тироидни хормони при пациенти с тиреотоксикоза тип 1 се използват антитироидни лекарства във високи дози (метимазол 40-80 mg или пропилтиоурацил 400-800 mg) [2]. Еутироидизмът обикновено се възстановява в 6-12 седмици. След лабораторно компенсиране на тиреотоксикозата, дозата на тиреостатиците намалява. В Европа за лечение на тиреотоксикоза тип 1 често се използва калиев перхлорат, който блокира приема на йод в дозата на щитовидната жлеза и подобрява реакцията при лечение с тионамид. Това лекарство се предписва за относително кратък период от време (2-6 седмици) в дози, не повече от 1 g дневно, за да се намали рискът от сериозни нежелани реакции [27].

При тиреотоксикоза тип 2 (лекарствен деструктивен тиреоидит) се използват кортикостероиди. Преднизолонът се предписва в доза от 40 mg дневно, която започва да намалява след 2-4 седмици в зависимост от клиничния отговор. Продължителността на лечението е обикновено 3 месеца. Състоянието на пациентите често се подобрява още през първата седмица след започване на терапията с кортикостероиди [28]. Тионамидите с тиреотоксикоза тип 2 не са ефективни. Например, в ретроспективно проучване признаците на хиперфункция на щитовидната жлеза продължават след 6 седмици при 85% от пациентите, получаващи тиреостатици, а само 24% от пациентите, на които е предписан преднизон [29]. Лечение tionamidami оправдано при пациенти с тип 2 тиреотоксикоза, реагира на лечение с кортикостероиди (вероятност смесва форма на заболяването), както и при пациенти, които нямат диагностичен pozvolyaet изследване разграничат два вида хипертиреоидизъм [8]. В последния случай се предписва комбинация от тионамид и преднизон и след 2 седмици се определя нивото на свободния ТЗ. Ако се намали с 50% (деструктивен тиреоидит), тогава можете да анулирате тиростатичния ефект и да продължите да приемате преднизолон. При намаляване на нивото на свободния Т3 с по-малко от 50% (повишена синтеза на тиреоидни хормони), тиреостатичното лечение продължава и преднизонът се анулира [2].

С неефективността на комбинираната лекарствена терапия се извършва междинна резекция на щитовидната жлеза или тироидектомия [2]. Въпреки че хирургичното лечение е свързано с висока честота на усложнения, включително смърт, забавянето на хирургичната намеса може да бъде свързано с още по-висок риск [28]. Ретроспективно изследване, проведено в клиника Mayo (USA) [30], индикациите за хирургично лечение в 34 пациенти с хипертиреоидизъм, причинени от амиодарон, са неефективни лекарствена терапия (около една трета от случаите), необходимостта да продължи да получава амиодарон, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, тежки симптоми хипертиреоидизъм и сърдечни заболявания, изискващи незабавно възстановяване на функцията на щитовидната жлеза. При 80% от пациентите е продължило лечението с амиодарон след операция. Хирургичното лечение е оправдано и от комбинацията на амиодарон-свързана тиреотоксикоза с нодуларен токсичен гущер [2]. Тироидектомията за предпочитане се извършва при локална анестезия [31].

В зони с граничен йоден дефицит, при пациенти с дифузна или нодулна гуша, имащи нормална или повишена абсорбция на радиоизотоп, при отсъствие на ефект от консервативната терапия е показано лечение с радиоактивен йод [2]. При тиреотоксикоза тип 2 този метод на лечение не е ефективен [8].

Плазмеферезата може да се използва за отстраняване на тиреоидните хормони от кръвообращението, но ефектът от това лечение обикновено е преходен. Използването на плазмаферезата също е възпрепятствано от високите разходи и ниската наличност [17]. Ефективността на литий при тиреотоксикоза, причинена от амиодарон, не е доказана [17].

При хипотиреоидизъм, причинен от амиодарон, се препоръчва заместителна терапия с тироиден хормон. Лечебните тактики на тиреотоксикоза, свързана с амиодарон, зависят от вида на увреждането на щитовидната жлеза. При тиреотоксикоза тип 1 се предписват тиреостатици, а при тиреотоксикоза тип 2 - кортикостероиди. Ако не е възможно да се установи типа на тиреотоксикозата, комбинираната терапия е оправдана. С неефективността на лекарствената терапия може да се извърши операция.

Оригинален амиодарон или генерични лекарства

През последните години вниманието на изследователите привлече възможните последици от заместването на оригиналния Cordarone с амиодарон генерици. M.Tsadok et al. [32] в ретроспективно проучване са изследвали случаите на тироидна дисфункция при 2804 и 6278 пациенти с предсърдно мъждене, които са получили първоначалния амиодарон и генеричното антиаритмично лекарство, съответно. Средната доза на амиодарон в двете групи е 200 mg / ден. Честотата на развитие на дисфункция на щитовидната жлеза не се различава значително между групите (коефициент на вероятност 0,97, 95% доверителен интервал 0,87-1,08). Въпреки това, резултатите от някои клинични проучвания и доклади за отделни случаи показват, че замяната на оригиналното лекарство за генеричните лекарства може да доведе до проява на промени в нивата на активното вещество и / или неговия метаболит в кръвта и сериозни клинични последствия (повтаряне на аритмията, аритмогенния ефекти и дори смърт) [33]. Най-голямата опасност е честата промяна на генеричните лекарствени продукти на амиодарон, които могат да се различават значително във фармакокинетичните свойства. J.Reiffel и P.Kowey [34] проучват 64 водещи американски аритмолози, които са помолени да докладват дали са наблюдавали рецидиви на аритмии при заместването на оригиналните антиаритмични лекарства с генерични лекарства. Около половината от тях са имали епизоди на аритмии (включително камерно мъждене, камерна тахикардия, предсърдно мъждене и тахикардия predsernuyu), които са определено или вероятно свързани с подмяната на оригиналния лекарството. Общо 54 съобщения за аритмии са съобщени, включително 32 случая на замяна на Cordarone с генерични амиодарони. Трима пациенти са починали. В някои случаи връзката между повторната поява на аритмии и замяната на антиаритмично лекарство се потвърждава чрез повторна провокация или анализ на серумните нива на лекарствата в плазмата. По този начин около половината от анкетираните имаха проблеми с промяната на антиаритмичното лекарство и във всички тези случаи първоначалното лекарство беше заменено с копие от него. Според J.Reiffel [35], за да замени антиаритмични средства не трябва да бъде при пациенти с животозастрашаващи аритмии, аритмии, които могат да доведат до загуба на съзнание, и в случаите, когато се увеличават нивата на лекарството в кръвта може да доведе до аритмогенно действие.

Трябва ли амиодарон да бъде отменен за нарушение на щитовидната жлеза?

В случай на развитие на дисфункция на щитовидната жлеза е желателно да се анулира амиодаронът, който в някои случаи може да доведе до възстановяване на еутироидизма. Въпреки това, премахването на амиодарон е възможно и далеч не е оправдано във всички случаи [28]. Първо, амиодаронът често е единственото лекарство, което може да контролира аритмията. На второ място, амиодаронът има дълъг полуживот, така че ефектите му могат да се запазят в продължение на няколко месеца. Съответно, премахването на лекарството може да не доведе до подобрение на функцията на щитовидната жлеза и да причини повторно възникване на аритмия. Трето, амиодарон може да действа като антагонист на Т3 на нивото на сърцето и блокира превръщането на T4 в T3, така преустановяване на лечението може дори да доведе до развитието на сърдечни прояви на тиреотоксикоза. В допълнение, много трудно да се предскаже последствията от назначаването на нов антиаритмично лекарство при пациенти с тиреотоксикоза, която тъкани, включително миокарда, наситен с амиодарон. В тази връзка, при пациенти със сериозни аритмии, особено животозастрашаващи, е по-безопасно да не се анулира дозировката на амиодарон, а да се продължи терапията с това лекарство по време на лечението на нарушена функция на щитовидната жлеза. Препоръките на щитовидната Американската асоциация и Американската асоциация на клиничните ендокринолози 2011 [28] посочват, че решението за продължаване на терапията с амиодарон в случай на хипертиреоидизъм трябва да се разглежда отделно, след консултация с кардиолог. Руските експерти, които в продължение на много години, ангажирани в изучаване на проблемите на дисфункция на щитовидната жлеза, причинено от амиодарон, също намират за полезно да се извършват компенсация на хипертиреоидизъм или заместителна терапия при хипотиреоидизъм във фонов режим, продължава да получава амиодарон, когато той е назначен за първично или вторично предотвратяване на фатални аритмии, или ако отмяната лекарството е невъзможно поради други причини (всички форми на аритмии, настъпващи при тежки клинични симптоми, които не могат да бъдат елиминирани използвайки антиаритмична терапия (2). Както е посочено по-горе, в тежки случаи, ако трябва бързо да възстановите функцията на щитовидната жлеза и неефективността на лекарствената терапия, може да се извърши тироидектомия.

Развитие на хипотиреоидизъм не е съпроводено с влошаване на ефективността на антиаритмично амиодарон, и не е индикация за неговото премахване и заместителна терапия с левотироксин не води до възобновяване на сърдечни аритмии [36]. Няколко малки проучвания показват възможността за ефективно лечение на тиреотоксикоза, докато продължава да получава амиодарон. Например, S. E. Serdyuk et al. [7] не спира лечението с това лекарство при 87% от пациентите с тиреотоксикоза, причинени от амиодарон. При тези пациенти възстановяването на еутироидизма е придружено от повишаване на антиаритмичната ефикасност на амиодарон. F.Osman et al. [37] отбеляза сравнима ефикасност на лечението с тиреотоксикоза, причинена от амиодарон, при пациенти, които са продължили и преустановили антиаритмичното лечение с това лекарство. Според S.Eskes et al. [38], еутироидизмът е постигнат при всичките 36 пациенти с тиреотоксикоза тип 2, които са подложени на патогенетично лечение с амиодарон. F.Bogazzi et al. [39] в пилотно проучване показа, че продължителното приложение на амиодарон може да забави възстановяването на еутироидизма при пациенти с тиреотоксикоза тип 2, въпреки че този факт трябва да бъде потвърден в допълнителни проучвания.

Плащане на хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм заместителна терапия може да се извършва на фона на продължаващото приемната амиодарон, когато той е назначен за първично или вторично предотвратяване на фатални аритмии, или ако отстраняването на лекарството не може да бъде по друг начин.

Тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон

Амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза (AmIT) може да се развие веднага след началото на лечението с амиодарон или след много години от прилагането му. Средната патология се развива 3 години след началото на лечението. Тази особеност при появата на заболяването може да се дължи както на ясно изразеното отлагане на амиодарон и неговите метаболити в телесните тъкани, така и на тяхното бавно навлизане в кръвния поток, което определя дългосрочния остатъчен ефект дори след преустановяване на лечението. Относителната честота на тази патология при мъжете и жените е 3: 1.

В клиничната практика съществуват 2 вида тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон. AmIT-1 обикновено се наблюдава при пациенти с латентна или предшестваща дисфункция на щитовидната жлеза, като нодуларна гуша, болест на Грейвс и е по-характерна за области, които са ендемични за йоден дефицит. В този случай щитовидната жлеза не може да се адаптира към увеличения прием на йод в организма, вероятно поради наличието на автономно функциониращи възли в голям брой възбуждащи йоди. Последствието от тази аномалия е прекомерният йод-индуциран синтез и освобождаване на хормони (феномен Jod-Basedow). AmIT-2 се развива в непроменената щитовидна жлеза, дължаща се на деструктивен тиреоидит, което води до освобождаването на предварително формираните хормони от фоликуларните клетки на щитовидната жлеза. Хистологично, този процес се характеризира с увеличаване на обема на фоликулните клетки, вакуолизация на тяхната цитоплазма и фиброза на тъканна жлеза.

Някои пациенти също могат да получат състояния, характеризиращи се с излишък от йод и деструктивен процес в тъканта на щитовидната жлеза, което изисква изолиране на смесена форма на амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза.


Клиника на амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза

Клиничните прояви на тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон са доста различни и зависят както от дозата на амиодарон, така и от придружаващата се патология и компенсаторни способности на организма.

При повечето пациенти амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза се проявява чрез класическите симптоми на тиреотоксикоза:

  • загуба на тегло без видима причина;
  • тахикардия, повишено изпотяване;
  • мускулна слабост;
  • слабост без видима причина;
  • емоционална лабилност;
  • диария;
  • олигоменорея.

В същото време патологията на зрителния орган, с изключение на комбинацията от тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон и болестта на Грейвс, не е характерна за това заболяване. В някои случаи класическите симптоми могат да се изгладят или отсъстват, поради антиадренергичните свойства на амиодарон и нарушеното превръщане на Т4 в Т3.

Диференциалната диагностика на AmIT-1 и AmIT-2 представлява известни трудности, тъй като и при двата варианта нивата на свободния Т4 се повишават, нивата на TSH се намаляват и концентрациите на серум Т3 са нормални или се увеличават. Поради сходството в хормоналната картина трябва да се използват следните диагностични критерии:

  • антитироидните антитела са по-често позитивни с Amit-1, отколкото с Amit-2;
  • серумното съдържание на IL-6 намалява с Amit-1 и се увеличава значително при Amit-2 (въпреки това, фактът, че IL-6 също се увеличава при различни не-щитовидните заболявания с възпалителна природа значително ограничава специфичността на неговото определяне).

При използване на цветна доплерова аудиография с AmIT-1 се установява значително увеличение на кръвния поток в щитовидната жлеза, дължащо се на васкуларизация, докато при AmIT-2 нейният спад поради деструктивен тироидит (Таблица 4).

Таблица 4.
Разлики между Amit-1 и Amit-2


Лечение на амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза

Първоначалният избор на терапия за амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза включва оценка на необходимостта от продължаване на приема на амиодарон, в зависимост от състоянието на сърдечно-съдовата система на пациента, възможността от използване на алтернативни схеми на лечение и типа на амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза. Продължаването на прилагането на амиодарон не променя основния подход към лечението на тиреотоксикоза, но намалява шансовете за успешен резултат. Необходимо е да се има предвид фактът, че дори и при преустановяване на употребата на амиодарон тиреотоксикозата да продължи до 8 месеца поради дългия полуживот.

Понастоящем няма рандомизирани контролирани проучвания, описващи положителния ефект от спирането на амиодарон при пациенти с тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон. Абсолютните противопоказания за по-нататъшната употреба на амиодарон са неговата неефективност при лечението на аритмии или наличието на токсични лезии на други органи. От друга страна, премахването на терапията с амиодарон може да изостри симптомите на тиреотоксикоза, дължащо се на активирането на преди това блокирани (3-адренорецептори и превръщането на Т4 в ТЗ.

AIT-1. При терапия с AmIT-1 се използват тиреостатици, като метимазол, пропилурацил и калиев перхлорат. Целта на лечението е да се блокира по-нататъшната организация на йода, за да се намали синтеза на тиреоидни хормони, което се постига чрез използване на лекарства от групата на тионамидите. Тъй като йод-наситената щитовидна жлеза е по-устойчива на тионамидите, е необходимо да се използват по-високи дози метимазол (40-80 мг / ден) или пропилурацил (600-800 мг / ден). Също така е важно да се намали приема на йод в щитовидната жлеза и да се намали интратироидните му резерви. Последният ефект може да се постигне чрез използване на калиев перхлорат (600-1000 mg / ден). Едновременното приложение на лекарства от групата на тионамидите и калиевия перхлорат води до по-бърз преход на пациента към еутироиден статус в сравнение само с третиране с тионамиди. Употребата на калиев перхлорат обаче е ограничена от токсичния му ефект върху тялото, проявен от развитието на агранулоцитоза, апластична анемия, нефротичен синдром. Пациентите, приемащи тионамиди и калиев перхлорат, изискват постоянен хематологичен мониторинг.

AIT-2. При лечението на AmIT-2 се използват достатъчно дълги курсове на глюкокортикоидно лечение. В допълнение към мембранните стабилизиращи и противовъзпалителни ефекти глюкокортикоидите намаляват превръщането на Т4 в ТЗ чрез инхибиране на активността на тип 1 5'-дейодиназа.

В зависимост от състоянието на пациента, стероидите могат да се използват в различни дози (15-80 mg дневно преднизолон или 3-6 mg дневно дексаметазон) в продължение на 7-12 седмици.

AmIT-1 + 2. При подгрупа от пациенти с неопределена диагноза или със смесена форма на амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза се използва комбинация от тиреостатици и глюкокортикостероиди. Подобряването на състоянието в 1-2 седмици след предписването на лекарства показва AmIT-2. В този случай е необходимо да се отмени по-нататъшното приложение на тиреостатици и да се продължи курсът на глюкокортикоидно лечение с постепенно понижаване на поддържащата доза. Ако няма реагиране на комбинираното лечение след 2 седмици, е необходимо да продължи употребата на лекарства в продължение на 1-2 месеца, докато функцията на щитовидната жлеза се подобри.

Общата или междинната обща тироидектомия е разумна мярка за лечението на тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон при пациенти, резистентни към медицинско лечение. Тироидектомията е показана и за пациенти, които се нуждаят от лечение с амиодарон, но не отговарят на лечение или директно облекчаване на токсични състояния (тироидна буря) или при пациенти с нелекувани аритмии. Последващото състояние на хипотиреоидизъм се лекува с хормонална замяна.

________________
Вие четете темата:
Адиомардо-предизвикани тиреоидни дисфункции (Goncharik Т. А., Litovchenko А. Беларуски държавен медицински университет Медицинска панорама № 9, октомври 2009 г.)

Други форми на тиреотоксикоза (E05.8)

Версия: Ръководство за заболявания MedElement

Обща информация

Кратко описание

класификация

Етиология и патогенеза


етиология

Amiodarone съдържа голямо количество йод (39% от теглото); една таблетка (200 mg) от лекарството съдържа 74 mg йод, чийто метаболизъм отделя около 7 mg йод на ден. Когато получавате амиодарон, 7-21 g йод се администрират ежедневно в тялото (физиологичната нужда от йод е около 200 μg).
Амиодаронът се натрупва в големи количества в мастната тъкан и черния дроб. Полуживотът на лекарството е средно 53 дни или повече, поради което тиопатия, индуцирана от амиодарон, може да се появи дълго след преустановяване на лечението.
Като лечение на животозастрашаващи вентрикуларни аритмии, амиодаронът е одобрен за употреба през 1985 г. Амиодаронът е ефективен и при лечение на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене и предсърдно трептене. Употребата на лекарството намалява риска от сърдечно-съдова смъртност и увеличава степента на преживяемост при пациенти със сърдечна недостатъчност.

патогенеза

Патогенезата на свързаната с амиодарон тиреотоксикоза (ТА) е сложна и не е напълно разбрана. Болестта се среща при индивиди с оригинална патология на щитовидната жлеза (щитовидна жлеза) и без нея.
При проучвания, проведени в области с умерен йоден дефицит, при пациенти с ТА, 29% от случаите са били открити с дифузен гънки, 38% с нодуларен гънък, а при останалите 33% - без патологични промени.
Трябва да се отбележи, че хуморалната автоимунност играе малка роля в развитието на ТА.

1. Тиотоксикоза, свързана с амиодарон тип 1 (тип 1 ТА), се развива предимно при индивиди с начална патология в щитовидната жлеза, включително нодуларна гуша, автономия или субклиничен вариант на дифузен токсичен гущер.
Типът 1 ТА е подобен на явлението йод-индуцирана тиреотоксикоза, което се проявява при пациенти с ендемичен гърч с дълъг йоден прием. Честотата на възникване на ТА тип 1 в области с йоден дефицит е значително по-висока от другите форми на ТА. Йодът, освободен от лекарството, води до увеличаване на синтеза на тиреоидни хормони в съществуващите автономни зони в жлезата.


ТА смесен тип - форма на тиреотоксикоза, комбинираща характеристиките на типове TA I и TA 2. По правило такава диагноза се прави ретроспективно по време на изследването на постоперативния материал на щитовидната тъкан или въз основа на клиничната картина на заболяването (тежестта на тиреотоксикозата, липсата на ефект от прилагането на тиреостатици).

епидемиология

Фактори и рискови групи

Клинична картина

Симптоми, текущи


Влошаването на съществуващите аритмии при пациенти, приемащи амиодарон, е показател за изследване на функционалното състояние на щитовидната жлеза.

диагностика

Лабораторна диагноза

Диференциална диагноза


За клинициста е важно да се разграничат двете форми на амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза (AmIT), за да се изберат правилните тактики за управление на пациентите.


AmIT тип I
Разработва се на фона на съществуващи или предишни заболявания на щитовидната жлеза. Характеризира се с:
- промени в нивата на тиреоидни хормони, TSH;
- определяне на повишен титър на тироидни антитела (в случаите на проявяване на дифузен токсичен гущер);
- нормално или повишено поемане на радиоактивен йод;
- При доплеровия ултразвук се откриват признаци на коморбидности: нодуларен удар или дифузен токсичен удар с нормален или повишен кръвен поток.


Амит тип 2
Разработва се на фона на непокътнатата жлеза. Основната клинична характеристика на тази форма е тежестта на тиреотоксикозата, включително развитието на болезнени форми, които са клинично подобни на подостър тиреоидит.
В проучването с радиоактивен йод се наблюдава намаляване на натрупването на лекарството в жлезата.
При биопсията на щитовидната жлеза, получена чрез фино-иглена биопсия или след операция, се открива голям брой колоиди, инфилтрация от макрофаги, разрушаване на тироцитите.
Ултразвукографията с Доплер често има липса или понижаване на кръвния поток в щитовидната жлеза.
Нивото на антителата към TPO, TG, TSH рецептора не надвишава нормалните стойности.

В допълнение към тези две форми в практиката на клинициста, може да има смесени варианти на хода на това усложнение с АМИТ черти от типове 1 и 2.

усложнения

За да се подложите на лечение, проверете здравето си в чужбина: Корея, Турция, Израел, Германия, Испания, САЩ, Китай и други страни

Изберете чужда клиника

Безплатна консултация за лечение в чужбина! Оставете заявка по-долу

Лечение в чужбина. приложение

лечение


Компенсацията на тиреотоксикозата, развиваща се на фона на приема на амиодарон, е изпълнена с много трудности и изисква индивидуален подход във всеки отделен случай.
При лечение на тиреотоксикоза се използват тионамиди, глюкокортикоиди, плазмафереза, терапия с радиойод, хирургично лечение и блокиращият йод, влизащ в щитовидната жлеза калиев перхлорат, се използва в чужбина.


Тъй като съдържанието на интратироидния йод при пациенти с амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза (AmIT) е високо, се препоръчва употребата на големи дози антитироидни лекарства за потискане на синтеза на тиреоидни хормони:
- Тирозол, мерказолил, метизол - 40-80 mg или
- Propitsil - 400-800 mg.


Алгоритъм за лечение на свързана с амиодарон тиреотоксикоза

Продължително лечение с високи дози тионамиди обикновено е необходимо при пациенти, които продължават да приемат амиодарон по здравословни причини. Редица автори предпочитат да продължат терапията с поддържащи дози тиреостатици през целия период на лечение с антиаритмични лекарства (т.е. за цял живот), за да поддържат пълен или частичен блок на синтез на тиреоиден хормон.


Един от основните факти за патогенезата на AmIT тип 2, особено тези, които възникват при индивиди без предишни промени в щитовидната жлеза, е развитието на деструктивен тиреоидит и освобождаването на предишно синтезирани хормони в кръвния поток. В такава ситуация се предлага да се използват глюкокортикоиди. Преднизолонът се предписва в доза от 30-40 mg / ден. Процесът на лечение може да продължи до 3 месеца, както е описано в случаите на възобновяване на симптомите на тиреотоксикоза, когато се опитва да намали дозата на лекарството.

В случай на хипотиреоидизъм при пациенти, подложени на AmIT тип 2, L-тироксин се добавя към лечението.


При тежки AmIT (обикновено с комбинация от 2 форми) се използва комбинация от тионамид и глюкокортикоид. При някои пациенти комбинираната лекарствена терапия може да не е ефективна, което изисква хирургична намеса.


Лечението с радиоактивен йод е показано при отсъствие на ефект на консервативна терапия при пациенти с дифузна или нодуларна бъбречна недостатъчност, живеещи в области с граничен йоден дефицит и имащи нормална или повишена абсорбция на радиоизотопа.


Амиодаронът се предписва за тежки, животозастрашаващи аритмии, често отказващи се от друга терапия. Спирането на лекарство в такава ситуация може да бъде неприемливо по здравословни причини. Следователно, в медицинската практика, ако е невъзможно да се преустанови приемането на антиаритмични средства, компенсацията за тиреотоксикоза се извършва на фона на продължаващата терапия с амиодарон.
Освен това, тъй като лекарството и неговият метаболит диетиламимодон причиняват развитието на "локален хипотиреоидизъм", той защитава сърцето от действието на излишните тироидни хормони, поради което премахването на лекарството може да увеличи токсичния ефект на тиреоидните хормони върху сърцето.
В литературата са описани случаи на успешно лечение на пациенти с тиреотоксикоза без прекъсване на амиодарон, поради което решението за промяна на антиаритмичното лекарство трябва да бъде направено индивидуално от кардиолог и ендокринолог.
Редица автори предполагат, че дори и в случаите, когато се планира изтегляне на лекарства, пациентите трябва да приемат амиодарон, докато тиретоксикозата бъде напълно компенсирана.


Продължителността на терапията с тиреостатици трябва да бъде поне 2 години.

Ако няма ефект от продължаващата консервативна терапия, трябва да се разгледа въпросът за хирургичното лечение.

3.10. Амиодарон-индуцирана тиропатия

Амиодаронът (коронарон) се използва широко като ефективен антиаритмичен агент и в много случаи е предпочитано лекарство и често причинява редица промени в метаболизма на тиреоидните хормони и патологията на щитовидната жлеза (Таблица 3.30).

Амиодаронът съдържа голямо количество йод (39% от теглото) и е бензофураново производно, което е структурно подобно на молекулата Т4. При приемане на амиодарон се прилагат 7-21 g йод дневно (физиологичната нужда от йод е около 200 μg). Амиодаронът се натрупва в големи количества в мастната тъкан и черния дроб; Неговият полуживот е средно 53 дни или повече, поради което тиопатия, индуцирана от амиодарон, може да се появи дълго след преустановяване на лечението.

Амиодаронът пречи на метаболизма и регулирането на хормоните на щитовидната жлеза на всички нива. Чрез инхибиране на дейодиназа тип 2 тя пречи на превръщането на Т4 в ТК в тироидните клетки на хипофизната жлеза, което води до намаляване на чувствителността на хипофизата към хормоните на щитовидната жлеза. В тази връзка, при много пациенти, получаващи амиодарон, особено в началото на лечението, се определя леко повишение на нивото на TSH с нормални нива на тиреоидни хормони (еутироидна хипер тиретропинемия). Най-големият клиничен проблем е амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза и има два варианта на това заболяване.

Таблица. 3.30. Амиодарон-индуцирана тиропатия

Съдържанието на голямо количество йод в амиодарон и сходството в структурата му с молекулата на тироксина

Йод-индуцирана тиреотоксикоза, директен токсичен ефект на лекарството върху тироцитите, провокация на прогресията на АИТ

30-50% от пациентите, приемащи амиодарон

Основните клинични прояви

Симптоми на тиреотоксикоза или хипотиреоидизъм; често асимптоматични

Оценка на функцията на щитовидната жлеза, сцинтиграфия на щитовидната жлеза

Еутироидна хипертиротропинемия срещу истински хипотиреоидизъм; 1 срещу Тип 2 тиреотоксикоза, както и други заболявания, възникващи при тиреотоксикоза

Увеличаването на нивото на TSH при нормални Т4 при приемане на амиодарон не изисква лечение; при хипотиреоидизъм е показана заместваща терапия. Тип 1 тиреотоксикоза - тире-остатък, терапия 131 или тироидектомия след постигане на еутироидизъм; тип 2 тиреотоксикоза - глюкокортикоиди, с дългосрочно отсъствие на ефект и рецидив - тироидектомия

Амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза тип 1 (AmIT-1) се развива в резултат на приема на излишък от йод, т.е. ние всъщност говорим за йод-индуцирана тиреотоксикоза. Тя възниква на фона на съществуващия мултииндуларен глобус и функционалната автономия на щитовидната жлеза, или е свързана с индуцирането на BG проявление. Амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза тип 2 (AmIT-2) е много по-честа и се дължи на директния токсичен ефект на амиодарон върху тироцитите, в резултат на който се развива специфичен тиреоидит с деструктивна тиреотоксикоза и нейния характерен фазов поток. Накрая, хипотиреоидизъм може да се развие в резултат на приема на амиодарон; тъй като това е най-често при жени с предходен превоз на AT-TPO, изглежда, че става дума за индуциране на излишък от йод в прогресията на АИТ.

Някои промени в щитовидната жлеза рано или късно се наблюдават при 30-50% от пациентите, получаващи амиодарон. Най-често става дума за еютиреоидна хипертиротропинемия, която не изисква активни терапевтични мерки. В регионите с нормален и висок прием на йод амиодарон-индуцираният хипотиреоидизъм е сравнително често срещан, а в йод-дефицитните области настъпва амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза.

Определя се от функционалното състояние на щитовидната жлеза. Хипотиреоидизмът най-често няма специфични клинични прояви и е установен в процеса на динамична оценка на функцията на щитовидната жлеза при пациенти, приемащи амиодарон. AmIT-2 най-често има доста лоши клинични симптоми, поради факта, че сърдечно-съдовите симптоми на тиреотоксикоза се изтриват, докато се приема амиодарон. Тук се появяват симптоми като загуба на тегло и мускулна слабост. При 80% от пациентите, получаващи амиодарон, независимо от функцията на щитовидната жлеза, апетитът намалява. Клиничната картина на по-рядката AmIT-1 е по-ярка.

При пациенти, приемащи амиодарон, трябва да се извършва оценка на функцията на щитовидната жлеза на всеки 6 месеца. В процеса на тези или други промени във функцията на щитовидната жлеза най-често се откриват. Амиодарон-индуцираната тиропатия може да се развие една година след преустановяване на лечението, което изисква внимателно изследване на историята на всеки пациент с тиреотоксикоза. Специално внимание в това отношение трябва да се обърне на пациенти в старческа възраст със сърдечни аритмии. Когато се установи тиреотоксикоза при пациент, той се подлага на сцинтиграфия на щитовидната жлеза, която ще позволи диференциране на AmIT-1 и AmIT-2 (Таблица 3.29). В допълнение, характеристика на последното е значително увеличение на нивото на свободния Т4 - често повече от 60-80 pmol / l (нормата е 11-21 pmol / l) с парадоксално слаба клинична картина. Нивото на свободен TZ в същото време поради нарушение на превръщането на Т4 се увеличава много умерено.

При приемането на амиодарон се среща често еутироидна хипертиротропинемия, характеризираща се с леко повишение на нивата на TSH при нормален Т4. При хипотиреоидизъм, индуциран от амиодарон, се наблюдава значително понижение на Т4, което налага назначаването на заместваща терапия. Диференциалната диагностика на AmIT-1 и AmIT-2 се базира на данни от сцинтиграфия на щитовидната жлеза (Таблица 3.31).

Таблица. 3.31. Диференциална диагноза на видовете амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза

Допълнителни Статии За Щитовидната Жлеза

Човешкото тяло е сложна система, която работи като часовник. Един от важните компоненти на човешкото тяло е хормоните. Това са специални химикали, които се произвеждат от специални клетки, необходими за метаболизма.

В значителен брой лабораторни диагностични методи съществуват такива, които всеки знае, който някога е посетил клиниката (например пълна кръвна картина или биохимия), но голям брой специфични изследвания остават незабелязани.

Тестостеронът, фигуративно казано, е хормон, който е отговорен за мъжествеността.Благодарение на влиянието му се развиват силни мускули, увеличава рязкостта на мисълта, нараства самочувствието и сексуалните възможности са пряко свързани с броя на андрогените в мъжкото тяло.